BYPASS GASTRICO E REMISSIONE DEL DIABETE

Secondo uno studio danese, tre quarti dei pazienti diabetici obesi sottoposti a bypass gastrico Roux-en-Y (Rygb) mostrano una remissione del diabete entro un anno dall’intervento. I ricercatori hanno esaminato i dati relativi a 1.111 pazienti con diabete di tipo 2 sottoposti a intervento Rygb tra il 2006 e il 2015. A sei mesi dall’intervento, il 65% dei pazienti era guarito dal diabete; la percentuale è salita al 74% nei successivi sei mesi ed è rimasta invariata per il resto del periodo di studio. I pazienti avevano più probabilità di eliminare il diabete con l’intervento chirurgico quando erano più giovani, convivevano da meno tempo con il diabete e avevano una forma di malattia meno grave; gli uomini hanno ottenuto risultati migliori delle donne. Rispetto ai 1.074 pazienti obesi con diabete di tipo 2 non trattati chirurgicamente, quelli che si sono sottoposti all’intervento hanno avuto meno probabilità di sviluppare complicanze microvascolari, come malattie ai reni o agli occhi. Con la chirurgia, il rischio di retinopatia si è ridotto del 48% e la probabilità di malattia renale si è ridotta del 46%. Entro 30 giorni dall’intervento, il 7.5% dei pazienti è stato ricoverato per complicazioni correlate alle procedure di bypass gastrico.
Dalla diagnosi di diabete, prima viene eseguito l’intervento di bypass gastrico, maggiore sarà il suo potenziale impatto sulla prevenzione di molte complicanze legate al diabete. Dato che comporta un intervento chirurgico addominale importante, sottoporsi a una procedura di bypass gastrico non è certamente privo di rischi per la salute, comprese le complicazioni a breve termine della chirurgia stessa e quelle a lungo termine, come le carenze di micronutrienti dovute al malassorbimento di vitamine e minerali assunti con l’alimentazione.

Diabetologia (IF=6.023) 62:611,2019

UNO SCARSO CONTROLLO GLICEMICO NEL DIABETE TIPO 1 DANNEGGIA IL CUORE CON MECCANISMO AUTOIMMUNE

Uno scarso controllo glicemico nel diabete mellito di tipo 1 è associato a un aumentato rischio di malattia cardiovascolare, ma i sottostanti meccanismi restano in parte insondati. Un’ipotesi è che l’iperglicemia cronica, tipica di questa condizione, causi un iniziale danno miocardico, a sua volta responsabile dell’induzione di autoimmunità verso il tessuto cardiaco, con rischio di complicanze cardiovascolari a lungo termine. Per indagare tale fenomeno, gli autori di una recente pubblicazione hanno misurato la prevalenza e la tipologia di autoanticorpi cardiaci in pazienti con diabete di tipo 1 arruolati nello studio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) che avevano valori medi di emoglobina glicata ≥9.0% (n = 83) e ≤7.0% (n = 83) durante lo studio. Sono stati poi valutati il successivo sviluppo di calcificazione coronarica (1 misurazione tra il 7° ed il 9° anno nello studio osservazionale post-DCCT EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications), i livelli di proteina C-reattiva (misurata tra il 4° e 6° anno dello stesso studio), e l’incidenza di eventi cardiovascolari (definiti come infarto miocardico non fatale, ictus, morte per cause cardiovascolari, insufficienza cardiaca o innesto di bypass coronarico) per un periodo di follow-up mediano di 26 anni. Il gruppo con emoglobina glicata media ≥9.0% mostrava livelli di autoanticorpi cardiaci nettamente superiori rispetto ai controlli, con evidenza di un progressivo aumento degli stessi nel tempo.

In particolare, la percentuale di pazienti positivi per ≥1, ≥2 e ≥3 diversi tipi di autoanticorpi cardiaci nel gruppo con emoglobina glicata ≥9.0% era pari al 46%, 22% ed 11%, rispetto a 2%, 1% e 0% nel gruppo con emoglobina glicata ≤7.0%. La positività per ≥2 autoanticorpi era associata a un aumentato rischio di eventi cardiovascolari (HR 16.1, IC 95%, 3.0-88.2) e, nell’analisi multivariata, alla presenza di calcificazione coronarica (OR 60.1; 95% CI, 8.4-410.0). I pazienti con ≥2 autoanticorpi, inoltre, mostravano livelli più elevati di proteina C-reattiva (6.0 mg/L contro 1.4 mg/L in pazienti con ≤1 autoanticorpi). In base a queste evidenze, lo scarso controllo glicemico nel diabete mellito di tipo 1 sembra associarsi ad autoimmunità cardiaca. Gli autori dello studio concludono suggerendo un ruolo per i meccanismi autoimmuni nello sviluppo di malattia cardiovascolare nel diabete mellito di tipo 1, possibilmente mediato da fenomeni infiammatori.

Circulation (IF=18.881) 139:730,2019.

DIABETE MELLITO: IL RISCHIO È NELL’ARIA

L’esposizione a lungo termine al particolato fine (con un diametro inferiore a 2,5 μm; PM2.5) si associa a un incremento significativo nell’incidenza di eventi cardiovascolari, specialmente nel sud-est asiatico, dove la maggior parte dei Paesi è alle prese con il problema di un serio inquinamento dell’aria. Lo studio che vi proponiamo oggi ha indagato gli effetti a lungo termine dell’esposizione a PM2.5 sull’incidenza di diabete di tipo 2 in una popolazione di adulti in Taiwan. 147.908 individui non diabetici, di almeno 18 anni di età, sono stati reclutati tra il 2001 e il 2014 in uno studio longitudinale di coorte in cui venivano sottoposti a visite mediche periodiche e ad almeno due misurazioni della glicemia a digiuno. L’incidenza di diabete di tipo 2 è stata definita come riscontro di glicemia a digiuno ≥7 mmol/L (≥125 mg/dL) o come diagnosi medica di diabete segnalata nei successivi appuntamenti. La concentrazione di PM2.5 nell’abitazione di ciascun partecipante è stata stimata utilizzando misurazioni satellitari con una risoluzione di 1×1 km2. La media biennale delle concentrazioni di PM2.5, ottenuta stimando i relativi valori nell’anno della visita di riferimento e in quello antecedente, è stata considerata un indicatore dell’esposizione a lungo termine all’inquinamento atmosferico da PM2.5. Dopo correzione per una vasta gamma di covariate (età, genere, scolarità, stagionalità, anno, abitudine al fumo, consumo di alcool, attività fisica, assunzione di verdura e frutta, esposizione professionale, BMI, ipertensione e dislipidemia), il rischio di diabete tra i partecipanti esposti al secondo, terzo e quarto quartile di PM2.5 ambientale era significativamente più elevato rispetto a quello dei partecipanti nel primo quartile (HR rispettivamente pari a 1.28, IC 95% 1.18-1.39; 1.27, IC 95% 1.17-1.38; 1.16, IC 95% 1.07-1.26). I partecipanti che riferivano un consumo alcolico occasionale o regolare (più di una volta alla settimana), o che avevano un BMI <23 kg/m2 risultavano più sensibili agli effetti a lungo termine dell’esposizione a PM2.5 ambientale. Gli autori concludono a favore di un rischio più elevato di sviluppare diabete di tipo 2 tra individui esposti a lungo termine a PM2.5 ambientale. L’impatto sulla salute dell’inquinamento atmosferico, specchio di precisi modelli economici, non deve essere trascurato.

Diabetologia (IF=6.023) 2019 Jan 31. doi: 10.1007/s00125-019-4825-1

NUOVI ANTIDIABETICI? A CUOR LEGGERO!

L’impatto dei nuovi farmaci antidiabetici sulla salute cardiovascolare in pazienti con diabete mellito di tipo 2 è stato oggetto di una meta-analisi degli studi clinici con outcomes cardiovascolari condotti sui nuovi antidiabetici (inibitori di DPP-4, agonisti di GLP-1 e inibitori di SGLT-2). L’outcome primario era rappresentato dall’occorrenza di eventi cardiovascolari maggiori (Major Adverse Cardiac Events [MACE]: morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico e ictus non fatali), dalle singole componenti elencate come MACE e dalla morte per qualsiasi causa. Gli endpoint secondari includevano il ricovero per scompenso cardiaco e l’angina instabile. Un totale di 9 studi, che hanno reclutato 87.162 pazienti, ha soddisfatto i criteri di inclusione. Gli inibitori della DPP-4 hanno mostrato un profilo di sicurezza cardiovascolare sovrapponibile al placebo. Gli agonisti del GLP-1 hanno prodotto una significativa riduzione dei MACE (RR=0.92, IC 95% 0.87-0.97), morte per cause cardiovascolari (RR=0.88, IC 95% 0.80-0.97) e morte per qualsiasi causa (RR=0.89; IC 95% 0.82-0.96), mentre gli inibitori di SGLT-2 mostravano una riduzione significativa dell’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca (RR 0.72, IC 95% 0.6-0.86) rispetto al placebo. Gli autori concludono a favore dell’uso in sicurezza, in termini di salute cardiovascolare, dei nuovi farmaci antidiabetici, che sembrano non determinare alcun rischio aggiuntivo di MACE. Il confronto indiretto tra i farmaci della stessa classe non ha mostrato differenze significative nell’incidenza incidenza degli endpoint esaminati.

Prim Care Diabetes (IF=1.702) 2019 Jan 31. doi: 10.1016/j.pcd.2019.01.003

DIABETE TIPO 2. MINOR RISCHIO DI CARDIOPATIE SE SI MANGIA FRUTTA SECCA

Secondo uno studio statunitense, i pazienti diabetici che mangiano regolarmente frutta secca hanno minori probabilità di sviluppare una cardiopatia rispetto a pazienti che lo fanno raramente, se non mai.
I ricercatori hanno somministrato questionari sull’alimentazione a 16.217 pazienti diabetici di tipo 2 di entrambi i sessi, seguiti per diversi anni. Le domande riguardavano il consumo di arachidi e frutta a guscio. Durante lo studio, 3.336 pazienti hanno sviluppato una malattia cardio- o cerebro-vascolare; 5.682 sono deceduti, di cui 1.663 per una patologia cardiovascolare e 1.297 per neoplasia. Dopo correzione per altri fattori di rischio, è emerso che nei pazienti diabetici che mangiavano almeno cinque porzioni a settimana da 28 grammi di frutta secca la probabilità di sviluppare una cardiopatia era ridotta del 17% rispetto ai pazienti che non consumavano più di una porzione a settimana. La mortalità cardiovascolare era ridotta del 34% e la mortalità totale del 31%. Non è stata riscontrata alcuna associazione tra consumo di frutta secca e incidenza di ictus o mortalità per cancro. Il consumo di frutta a guscio come noci, mandorle, noce brasiliana, anacardi, pistacchi, noci pecan, noci macadamia, nocciole e pinoli era più strettamente correlata a un minor rischio di cardiopatia rispetto alle arachidi, che in realtà sono legumi che crescono sottoterra.
È possibile che il consumo di frutta secca contribuisca a migliorare il controllo della glicemia e l’infiammazione grazie, almeno in parte, alla presenza di nutrienti quali acidi grassi insaturi, fibra, vitamina E e folati e di minerali come calcio, potassio e magnesio.
Un motivo per cui la frutta a guscio potrebbe essere più protettiva delle arachidi è che tende ad essere consumata con la buccia o con la scorza esterna, dove si trovano la maggior parte degli antiossidanti, mentre le arachidi vengono generalmente ingerite senza il guscio; le arachidi di solito vengono tostate e salate, e il sale aggiunto potrebbe contrastare il beneficio dei componenti originari del frutto. Questi dati forniscono nuove evidenze a sostegno del consiglio di integrare la frutta secca nei modelli alimentari salutari per la prevenzione delle complicazioni cardiovascolari e dei decessi prematuri nei pazienti diabetici.

Circ Res (IF=15.211) 2019 Feb 19. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.118.314316.

LEADER TRIAL: NEI PAZIENTI CON DIABETE MELLITO DI TIPO 2 E ALTO RISCHIO CARDIOVASCOLARE, LA LIRAGLUTIDE HA RIDOTTO GLI EVENTI CARDIOVASCOLARI

Lo studio LEADER (Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes) dimostra che nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 e alto rischio cardiovascolare, la liraglutide, un analogo del GLP-1, riduce gli eventi cardiovascolari sia nei pazienti con storia di infarto miocardico/ictus sia in quelli con malattia cardiovascolare aterosclerotica senza infarto miocardico/ictus. Lo studio LEADER è un trial randomizzato che ha confrontato la liraglutide (1.8 mg/die o dose massima tollerata) con placebo in 9.340 pazienti con diabete mellito di tipo 2 e alto rischio cardiovascolare, con un follow-up medio di 3,8 anni. L’outcome primario era un composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale o ictus non fatale (eventi cardiovascolari maggiori, ECM). I gruppi di rischio in questa analisi post hoc sono stati definiti in base ad una anamnesi positiva per infarto miocardico/ictus, malattia cardiovascolare aterosclerotica senza infarto miocardico/ictus o alla sola presenza di fattori di rischio cardiovascolari.

Dei 9.340 pazienti, 3692 (39.5%) avevano una storia positiva di IM/ictus, 3.083 (33.0%) avevano una malattia cardiovascolare aterosclerotica senza IM/ictus e 2.565 (27.5%) avevano solo fattori di rischio cardiovascolari. Il 18.8% dei pazienti con una storia di IM/ictus, l’11.6% dei pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica senza IM/ictus e il 9.8% dei pazienti con fattori di rischio cardiovascolari ha sviluppato un ECM. La liraglutide ha ridotto gli eventi nei pazienti con storia di IM /ictus (322 su 1.865, 17.3% contro 372 su 1.827 pazienti, 20.4%, HR=0.85, IC 95% 0.73-0.99) e in quelli con malattia cardiovascolare aterosclerotica senza IM/ictus (158 su 1.538, 10.3% contro 199 su 1.545 pazienti, 12.9%, H=0.76, IC 95% 0.62-0.94) rispetto al placebo, ma non nei pazienti con fattori di rischio (HR =1.08, IC 95% 0.84-1.38).

Circulation (IF=18.881) 138:2884,2018

UNO SCARSO CONTROLLO GLICEMICO NEL DIABETICO DI TIPO 1 AUMENTA IL RISCHIO DI FRATTURE OSSEE

I pazienti diabetici di tipo 1 con scarso controllo glicemico hanno maggiori probabilità di procurarsi una frattura se cadono rispetto a quelli ben controllati. Non è così nei pazienti con diabete di tipo 2. L’evidenza giunge da uno studio su una popolazione britannica condotto dall’Università di Basilea. I ricercatori hanno esaminato i dati relativi a 47.000 diabetici, di cui 3.329 con diabete di tipo 1 e 44.275 con diabete di tipo 2, con diagnosi eseguita tra il 1995 e il 2015. Durante il periodo di studio, 672 pazienti con diabete di tipo 1 e 8.859 con diabete di tipo 2 hanno riportato fratture ossee.
Nei diabetici di tipo 1, il rischio di fratture è più elevato del 39% quando i il controllo glicemico non è adeguato (emoglobina glicata, HbA1c>8.0%), rispetto ai pazienti ben controllati dal punto di vista glicemico (HbA1c≤7.0%). Nei pazienti con diabete di tipo 2, invece,  un inadeguato controllo glicemico non aumenta il rischio di fratture.
Diverse complicanze del diabete possono contribuire a un aumento del rischio di cadute e fratture: il deterioramento cognitivo, la neuropatia, che riduce la capacità di mantenere una corretta postura, la retinopatia o altri danni agli occhi, che rendono più difficile individuare gli ostacoli. Nei pazienti con diabete di tipo 1 reclutati nello studio, la presenza di complicanze vascolari, come la retinopatia, e l’insufficienza renale hanno aumentato del 29% e del 100% la probabilità di incorrere in fratture.

J Clin Endocrinol Metab (IF=5.789) 2019 Jan 16. doi: 10.1210/jc.2018-01879

IL MICROBIOTA INTESTINALE È COINVOLTO NELL’AZIONE METABOLICA DELLA METFORMINA

La metformina è da quasi 60 anni il farmaco di prima scelta nella terapia del diabete mellito di tipo 2, grazie alla sua provata efficacia ipoglicemizzante e cardiovascolare, associata a una scarsa tossicità. L’effetto ipoglicemizzante è legato alla sua azione diretta sui processi di trascrizione genica negli epatociti, con riduzione della sintesi di glucosio (gluconeogenesi) nel fegato. Recentemente, tuttavia, è stato riportato che la metformina è in grado di alterare il microbiota intestinale nell’uomo. Ciò ha portato a ipotizzare che l’azione del farmaco sul metabolismo glucidico potesse derivare anche da una modulazione della biodiversità intestinale. Lo studio che vi proponiamo oggi descrive un possibile meccanismo dell’effetto farmacologico della metformina, che coinvolge, al contempo, metaboliti batterici e target molecolari dell’ospite. Lo studio è stato condotto su campioni biologici provenienti da pazienti con diabete di tipo 2 di nuova diagnosi, trattati per 3 giorni con metformina, mai assunta in precedenza. I risultati delle analisi metagenomica e metabolomica hanno mostrato una riduzione dei livelli di Bacteroides Fragilis e un aumento dell’acido glicourodesossicolico nelle feci di questi individui, unitamente all’inibizione del “signaling” del recettore degli acidi biliari FXR. In aggiunta, uno studio parallelo in vivo ha dimostrato che topi alimentati con una dieta ad alto contenuto di grassi e colonizzati con Bacteroides Fragilis diventano predisposti a sviluppare una grave intolleranza glucidica, non modificata dal trattamento con metformina. L’acido glicourodesossicolico è stato poi identificato come una molecola in grado di migliorare il profilo metabolico dei topi obesi tramite interazione con lo stesso recettore FXR. Questo studio dimostra il coinvolgimento del metabolismo batterico intestinale, nella fattispecie mediato dall’acido glicourodesossicolico e dalla sua interazione con il recettore intestinale FXR, nell’azione metabolica della metformina.

Nat Med (IF=32.621) 24:1919,2018

ECCO LE NUOVE LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE DI TIPO 2

Sono state presentate dalle due più importanti società scientifiche del settore, l’European Association for the Study of Diabetes (EASD) e l’American Diabetes Association (ADA), le nuove linee guida congiunte per il trattamento del diabete di tipo 2. La nuova edizione rappresenta l’aggiornamento delle linee guida 2015.
Queste le principali novità della versione 2018.
Educazione alla malattia e alla sua terapia. A tutti i pazienti dovrebbe essere garantito un accesso continuo all’educazione relativa all’autocontrollo del diabete e alla gestione della malattia, attraverso suggerimenti e consigli su diagnosi della malattia, monitoraggio della glicemia, mantenimento di uno stile di vita appropriato, impatto della terapia.
Attenzione ai pazienti obesi o in sovrappeso. Tutti i pazienti dovrebbero ricevere adeguate informazioni e prescrizioni relative alla nutrizione. In particolare, i pazienti obesi o in sovrappeso dovrebbero essere informati dei benefici per la salute derivanti dalla perdita di peso e incoraggiati a impegnarsi in un programma di corretta alimentazione, che dovrebbe indicare anche quali alimenti sostituire con altri più salutari. Allo stesso tempo, andrebbero incoraggiati a mettere in atto programmi di implementazione dell’attività fisica, visto il loro effetto favorevole sul controllo della glicemia. La chirurgica metabolica è il trattamento raccomandato per i soggetti con diabete di tipo 2 e un indice di massa corporea (BMI) superiore a 40 oppure di 35-39.9, che non siano riusciti a ottenere un calo ponderale adeguato o a migliorare in maniera significativa le loro comorbilità.
Terapia sempre più a misura di paziente. Le preferenze del paziente devono diventare un fattore importante nella scelta della terapia e devono riguardare la via di somministrazione dei farmaci, gli effetti indesiderati e i costi (nel caso in cui sia il paziente stesso a doversi sobbarcare l’onere della spesa).
I farmaci: conferme e novità. La metformina continua a essere indicata come il primo farmaco da utilizzare nel trattamento del diabete di tipo 2 (salvo controindicazioni). Sulla scelta del secondo farmaco, da affiancare alla metformina, entrano in gioco le preferenze del paziente e le sue caratteristiche, in particolare per quanto riguarda la presenza di malattie cardiovascolari, scompenso cardiaco e insufficienza renale. Nel caso di pazienti con insufficienza renale cronica, scompenso cardiaco o patologie cardiovascolari su base aterosclerotica, la scelta dovrebbe cadere sugli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2), in particolare su quelli con benefici provati in questi contesti di patologia.

Diabetologia 61:2461,2018

ALIROCUMAB È EFFICACE ANCHE NELLA DISLIPIDEMIA DIABETICA

La classica triade lipidica nei pazienti diabetici è caratterizzata da bassi valori di HDL colesterolo (HDL-C), elevati valori di trigliceridi e spesso valori di LDL colesterolo (LDL-C) nella norma. In tempi recenti si è affermato l’uso del colesterolo non-HDL (colesterolo totale – HDL-C) come parametro per valutare l’efficacia di una terapia ipolipemizzante nei pazienti diabetici; considerando che il colesterolo non-HDL è indicato peraltro come obiettivo secondario dalle linee guida ESC/EAS 2016 nella dislipidemia diabetica.
In questo studio gli autori hanno arruolato 413 pazienti diabetici di tipo 2 ad alto rischio cardiovascolare, con dislipidemia mista non adeguatamente controllata nonostante terapia con statine ad alte dosi (colesterolo non-HDL ≥100 mg/dl e trigliceridemia ≥150 mg/dl ma <500 mg/dl). I pazienti, suddivisi in due gruppi, ricevevano, oltre alla massima dose di statina tollerata, Alirocumab, l’anticorpo monoclonale contro PCSK9, o una terapia standard (TS) che poteva comprendere vari farmaci (fenofibrato, ezetimibe, acidi grassi omega3, acido nicotinico).

Dopo 24 settimane, nei pazienti in terapia con Alirocumab il colesterolo non-HDL si è ridotto in media del 32.5% rispetto ai pazienti in TS. Una significativa differenza è stata osservata anche per colesterolo totale (-24.6%), LDL-C (-43,0%), apolipoproteina B (-32,3%) e numero di particelle LDL (-37,8%). La trigliceridemia si è ridotta in entrambi i gruppi di pazienti. Non è stata osservata nessuna variazione significativa dei valori di emoglobina glicata e in entrambi i gruppi non è stato necessario un aggiustamento della terapia ipoglicemizzante.
Gli autori concludono che Alirocumab è superiore alle terapie convenzionali nel ridurre il colesterolo non-HDL.

Diabetes Obes Metab (IF=6.715) 20:1479,2018