EZETIMIBE E NUTRACEUTICO NEL PAZIENTE CORONAROPATICO INTOLLERANTE ALLA STATINA AD ALTO DOSAGGIO

In molti pazienti il raggiungimento dei valori target di LDL-colesterolo (LDL-C) è reso difficoltoso dall’intolleranza alle statine ad alto dosaggio. In questo contesto, ricercatori italiani hanno voluto approfondire il ruolo di ezetimibe e dei nutraceutici, che potrebbero essere utili per migliorare il profilo lipidico nei pazienti in cui non è possibile titolare la statina. In particolare, questo studio ha valutato la somministrazione di una statina a basso dosaggio in combinazione con ezetimibe o con Armolipid Plus, un nutraceutico contenente riso rosso, policosanoli e berberina, al fine di valutare se queste associazioni possano aumentare la percentuale di pazienti che raggiunge il target di LDL-C. Obiettivo secondario dello studio era quello di analizzare l’efficacia della tripla combinazione statina a basso dosaggio+ezetimibe+nutraceutico nei pazienti resistenti (colesterolo LDL-C > 70 mg/dl). Lo studio, prospettico randomizzato in singolo cieco, è stato condotto in 100 pazienti con coronaropatia sottoposti a rivascolarizzazione percutanea nei precedenti 12 mesi, con intolleranza alle statine ad alto dosaggio e un assetto lipidico non a target (LDL-C <70 mg/dl) con la sola statina a basso dosaggio. I partecipanti sono stati randomizzati a ricevere l’associazione statina a basso dosaggio+ezetimibe o statina+nutraceutico. Tra questi, 33 pazienti trattati con statina+ezetimibe (66%) e 31 trattati con statina+nutraceutico (62%) hanno raggiunto il target di LDL-C dopo tre mesi, mantenendolo anche a 6 mesi. I pazienti che non avevano raggiunto il target sono stati trattati con la triplice associazione statina+ezetimibe+nutraceutico per altri 3 mesi: a 6 mesi, 28/36 pazienti (78%) avevano raggiunto il target. Nel complesso, il 92% dei pazienti arruolati nello studio ha raggiunto il target di LDL-C a 6 mesi dall’inizio del trattamento e nessun paziente ha riportato effetti collaterali maggiori.

Am J Cardiol (IF=3.171) 123:233,2019

LA FIBRA DI PSYLLUM PER RIDURRE ILCOLESTEROLO?

È noto che cibi ricchi in fibre solubili possono contribuire a ridurre i livelli plasmatici di colesterolo nel paziente con moderata ipercolesterolemia, anche trattato con statine. Le linee guida per ridurre il rischio cardiovascolare raccomandano l’assunzione giornaliera di 14 gr di fibra per ogni 1000 kcal. E gli integratori a base di fibra? Una recente metanalisi dimostra, con qualche limite, l’efficacia della fibra di Psyllum nel ridurre ulteriormente i livelli di LDL-colesterolo in pazienti che assumono statina. La fibra di Psyllum, proveniente dal seme della pianta Plantago psyllum, forma un gel emolliente e lubrificante che favorisce la peristalsi e riduce l’assorbimento di alcuni nutrienti, tra cui il colesterolo.

La metanalisi ha analizzato i risultati di tre studi, per un totale di 204 pazienti, della durata di 4-12 settimane. L’aggiunta della fibra di psyllum (7-15 g/die) a statina produce un’ulteriore riduzione dei livelli di colesterolo LDL (4-6%), paragonabile a quella ottenibile con il raddoppio della dose di statina. Come ipotizzabile, la fibra è più efficace nei pazienti ipercolesterolemici che nei soggetti normocolesterolemici.

I limiti dell’indagine stanno nel modesto numero di studi, nella loro breve durata e nella mancanza di endpoints clinici.

Amer J Cardiol (IF=3.171) 122:1169,2018

 

ALIMENTI FUNZIONALI E NUTRACEUTICI NELLE DISLIPIDEMIE

Dal 32° Congresso Nazionale della Società Italiana per lo Studio della Arteriosclerosi

Per dimostrare il reale effetto ipocolesterolemizzante dei nutraceutici occorre condurre degli studi randomizzati in doppio cieco. Il nutraceutico ipocolesterolemizzante più utilizzato è il riso rosso fermentato (RYR), che contiene monacolina K, a tutti gli effetti comparabile a lovastatina. L’effetto di riduzione atteso sarebbe del 15%, mentre le metanalisi mostrano una riduzione dei livelli di colesterolo pari al 25%, probabilmente dovuto alla presenza di più monacoline o al fatto che, somministrato sottoforma di riso rosso, la monacolina K è più biodisponibile. Naturalmente occorre prestare molta attenzione alla qualità del materiale di partenza per il rischio di presenza di citrinina che è nefrotossica. Un recente documento EFSA, che riporta 4 casi di rabdomiolisi in Europa in seguito a uso di RYR, non definisce comunque un’indicazione precisa per l’utilizzo di questo integratore. RYR non dovrebbe essere usato in combinazione con statine, mentre può essere somministrato con fitosteroli o con berberina. Quest’ultima pur a fronte di una bassa biodisponibilità orale, riduce i livelli di lipidi circolanti e modifica in modo favorevole la flora intestinale (microbiota).
L’utilizzo dei nutraceutici si può inserire in un contesto di intervento di efficacia moderata ma precoce, che può risultare più efficace di un intervento più intensivo ma tardivo come documentato dagli studi di genetica.
I nutraceutici ad attività ipocolesterolemizzante si inseriscono anche nel contesto dell’intolleranza alle statine, definita con presenza di eventi muscolari avversi in seguito a trattamento con due o più statine, scomparsa degli effetti alla sospensione e ricomparsa dopo re challenge con statina. È noto che vari fattori di rischio aumentano la possibilità di effetti collaterali legati alle statine. Esistono discrepanze tra i dati riportati nei trials clinici e i numeri riportati negli studi osservazionali, legate prevalentemente alla selezione dei soggetti negli studi randomizzati. D’altra parte esiste anche un effetto nocebo, ossia l’effetto collaterale correlato allo stato di conoscenza dell’assunzione del farmaco. In questi soggetti possono essere usati i nutraceutici, soprattutto RYR e berberina, che inducono riduzione di LDL-C del 20%. Risultati di meta-analisi indicano che questi integratori riducono l’incidenza di dolori muscolari in soggetti intolleranti alle statine. Come suggerito anche dalle più recenti linee guida europee, questi nutraceutici sono indicati in soggetti a basso rischio cardiovascolare, o con eventi avversi alle statine o, infine, in pazienti che rifiutano il trattamento con statine.

INTEGRATORI ALIMENTARI E PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE. LA PRESA DI POSIZIONE DELL’AIIPA: “POSSONO ESSERE UTILI MA NON SOSTITUIRE UNA DIETA SANA”

Una corretta informazione scientifica sugli integratori e sul loro uso a complemento dell’alimentazione. Con questo obiettivo Integratori Italia, gruppo dell’Associazione Italiana Industrie Produttori Alimentari (AIIPA), che fa capo a Confindustria, prende posizione sulla rassegna del St. Michael’s Hospital e dell’università di Toronto, pubblicata dal Journal of the American College of Cardiology (ne abbiamo parlato la scorsa settimana). Queste le osservazioni dell’AIIPA.

Lo studio del St. Michael’s Hospital e dell’università di Toronto, attraverso una meta-analisi di 170 lavori precedenti, ha analizzato la correlazione tra l’uso di integratori di vitamine e minerali e il rischio di eventi cardiovascolari come l’infarto, o di morte per qualunque causa. I risultati di un così vasto numero di studi non sono di facile confronto, in quanto ciascuno di essi prevede l’impiego di differenti dosaggi dei vari principi presi in esame.

Inoltre, i soggetti esaminati presentano caratteristiche diverse (per età, sesso, stile di vita e stato di salute), e assumono questi principi per periodi di tempo differenti; gli integratori alimentari sono alimenti, il cui obiettivo primario è quello di integrare la normale dieta contribuendo al benessere dell’organismo. In quanto alimenti, gli integratori non possono in alcun modo fare riferimento a proprietà di prevenzione, trattamento o cura di malattie, ma solo ad effetti di natura nutritiva o fisiologica.

In particolare, gli integratori di vitamine e minerali, in Italia e nel mondo, non vengono abitualmente impiegati per ridurre il rischio di infarto o di morte, ma per obiettivi di salute differenti, come il completamento dell’apporto dietetico degli stessi composti (si pensi all’uso della vitamina B12 nei vegani o degli integratori di Calcio e vitamina D nelle persone a rischio di osteoporosi), e comunque a supporto delle funzioni fisiologiche di soggetti sani.

Il miglioramento dello stato complessivo di salute che può essere ottenuto impiegando correttamente questi composti è confermato da una normativa europea rappresentata dal Regolamento (CE) 1924/2006 sui claims che ha sottoposto a valutazione da parte di Efsa e ad autorizzazione le indicazioni sulla salute attualmente utilizzabili. Lo studio ha documentato l’effetto protettivo di alcune vitamine del gruppo B sul rischio di ictus e la riduzione, associata all’uso dei multivitaminici, della mortalità per tutte le cause (-5%), che sfiora la significatività statistica (p=0.12).

In conclusione, l’AIIPA ribadisce che gli integratori non possono in alcun modo sostituire una dieta sana ed equilibrata, ma il loro uso può essere utile in particolari momenti della vita, come ad esempio la gravidanza e la menopausa, o nel supportare le funzioni fisiologiche del nostro organismo al fine di mantenere un buono stato di salute.

INTEGRATORI ALIMENTARI (VITAMINE E MINERALI) NELLA PREVENZIIONE CARDIOVASCOLARE

Ricercatori franco-canadesi hanno condotto una meta-analisi per verificare l’efficacia di integratori alimentari contenenti vitamine e/o minerali nella prevenzione cardiovascolare. Hanno esaminato 179 studi randomizzati, i cui risultati sono stati pubblicati tra il 2012 e il 2017.

 

 

Nessuno dei 4 integratori più utilizzati (multivitaminici, vitamina C, vitamina D e calcio) riduce in modo significativo gli eventi cardiovascolari e la mortalità. 4 integratori producono effetti significativi su eventi cardiovascolari e mortalità. L’acido folico riduce del 20% gli ictus e del 17% gli eventi cardiovascolari. La vitamina B riduce del 10% gli ictus. La vitamina B3 (acido nicotinico o niacina) e gli antiossidanti aumentano la mortalità totale del 4% e del 6%.

Gli Autori concludono che non è dimostrata l’efficacia di integratori a base di vitamine e minerali nel ridurre gli eventi cardiovascolari e la mortalità; pertanto, il rischio/beneficio del loro utilizzo deve essere accuratamente valutato.

J Amer Coll Cardiol (IF=16.834) 71:2570,2018

BENVENUTO AL PRIMO CODICE DEONTOLOGICO PER GLI INTEGRATORI ALIMENTARI

Su questa pagina abbiamo spesso lamentato lo scarso controllo da parte delle agenzie regolatorie a esso preposte (EFSA in Europa e FDA negli Stati Uniti) su produzione e commercio degli integratori alimentari (o nutraceutici). Benvenuto quindi al codice del gruppo “Integratori Italia” dell’AIIPA (Associazione Italiana Industrie Prodotti Alimentari), ideato per regolamentare i rapporti su un piano etico e deontologico tra le aziende produttrici e i consumatori, il mondo scientifico e sanitario, le onlus di settore, le associazioni dei pazienti e le imprese concorrenti (http://www.integratoriitalia.it/codice-deontologico/).

È ovvio che l’adozione di un tale Codice da parte delle aziende produttrici di integratori non può supplire a una maggiore regolamentazione e a un più esteso e capillare controllo da parte delle Agenzie Governative, ma…..ben vengano iniziative di questo tipo!

ATTIVITÀ BIOLOGICHE DELLA CURCUMINA

Numerosi studi in vitro e in modelli animali hanno dimostrato che i curcuminoidi esercitano una serie di effetti potenzialmente favorevoli sul cardiocircolo. Sono in grado di contrastare lo stress ossidativo, hanno attività anti-infiammatoria, modulano il rimodellamento tissutale, aumentano la sensibilità di vari tessuti all’insulina e ne stimolano la secrezione pancreatica, aumentano l’ossidazione epatica di acidi grassi, riducendo la sintesi di trigliceridi, e inibiscono la biosintesi del colesterolo e l’ossidazione delle LDL (Figura).

In linea con le evidenze sperimentali, gli studi clinici hanno confermato l’azione anti-ossidante e anti-infiammatoria della curcumina. Nei pazienti con sindrome metabolica, la supplementazione con curcumina ha determinato una riduzione significativa dei livelli di hs-PCR e dei marcatori di perossidazione lipidica, con un aumento dell’attività della superossido-dismutasi (SOD), mentre in pazienti obesi, la co-somministrazione di curcumina e piperina ha ridotto i livelli circolanti di due interleuchine pro-infiammatorie, IL-1b e IL-4 e di marcatori di stress ossidativo. Due diverse metanalisi dimostrano poi che la somministrazione di curcumina riduce i livelli plasmatici di altre due citochine pro-infiammatorie, IL-6 e TNF-alfa. L’azione anti-infiammatoria della curcumina è generalmente più marcata nel caso di trattamenti prolungati con formulazioni a maggiore biodisponibilità orale.

Gli studi clinici sugli effetti metabolici della curcumina hanno prodotto invece risultati in parte contrastanti con le evidenze sperimentali. In pazienti con steatosi epatica non alcolica (NAFLD), la somministrazione di curcumina ha prodotto un significativo miglioramento del profilo lipidico e glucidico. Nei pazienti con sindrome metabolica la curcumina migliora la glicemia e i livelli di emoglobina glicata, mentre in pazienti diabetici diminuisce l’insulino-resistenza e riduce i livelli plasmatici di trigliceridi e VLDL. Tuttavia, una metanalisi di 5 trials ha mostrato che la curcumina non riduce i livelli di colesterolo totale, colesterolo LDL e trigliceridi. Forse più rilevante è il fatto che la supplementazione con curcumina si è rivelata in grado di migliorare alcuni marcatori surrogati di aterosclerosi, quali la disfunzione endoteliale e la rigidità arteriosa.

Giornale Italiano dell’Arteriosclerosi 8:90, 2017

BIODISPONIBILITÀ DELLA CURCUMINA

La curcumina è un composto a bassa biodisponibilità orale. Questa caratteristica farmacocinetica è riconducibile a diversi fattori. Innanzitutto la sua instabilità, per cui in soluzioni acquose a pH alcalino la curcumina viene degradata per il 90% in circa 30 minuti, mentre in soluzioni a pH acido si degrada di circa il 20% in 1 ora. Inoltre la curcumina è scarsamente solubile in soluzioni acquose, ha un ridotto assorbimento intestinale e subisce un notevole metabolismo di primo passaggio intestinale ed epatico. Dopo assunzione orale, il picco plasmatico di curcumina si osserva a distanza di 1-2 ore, con concentrazioni ematiche non rilevabili a circa 12 ore.

Potenziali strategie finalizzate a incrementare la biodisponibilità orale della curcumina mirano ad aumentare la dose (totale o frazionata) somministrata, potenziarne la stabilità, ridurne l’inattivazione intestinale, impedirne il metabolismo e migliorarne la captazione a livello enterocitario tramite l’inclusione in complessi fosfolipidici, micro-emulsioni, nano particelle e preparati liposomiali, fitosomiali, micellari o polimerici (Figura). Studi di farmacocinetica hanno mostrato un significativo incremento dell’assorbimento intestinale di curcumina con tali formulazioni, che favoriscono il raggiungimento di maggiori concentrazioni plasmatiche, maggiore emivita e maggiore efficacia. Un’ulteriore strategia finalizzata all’incremento della biodisponibilità orale dei curcuminoidi è rappresentata dalla co-somministrazione di sostanze capaci di inibirne la coniugazione, quali la piperina, la quercetina e la silibinina, inibitori naturali della UDP-glucoroniltransferasi, enzima chiave nel metabolismo di primo passaggio intestinale ed epatico dei curcuminoidi.

Giornale Italiano dell’Arteriosclerosi 8:90, 2017

COS’È LA CURCUMINA?

La curcumina appartiene alla famiglia dei curcuminoidi, polifenoli vegetali presenti nella curcuma, una spezia di comune impiego in diverse cucine e medicine tradizionali asiatiche, estratta dalla radice della Curcuma longa (genere Zingiberaceae). I principali curcuminoidi presenti nella curcuma sono la curcumina o diferuloil-metano (70-85%) e i suoi analoghi biologicamente attivi, la dimetossicurcumina o curcumina II (circa il 17%) e la bi-dimetossicurcumina o curcumina III (circa il 6%) (Figura). I curcuminoidi hanno diversi possibili effetti benefici sulla salute; tra questi spiccano quelli anti-infiammatori, anti-ossidanti, ipolipemizzante e ipoglicemizzante. Studi sperimentali e clinici hanno confermato la sicurezza dell’assunzione della curcumina, con conseguente approvazione del suo impiego da parte della Food and Drug Administration (FDA). Nell’uomo stati somministrati sino a 12 g/die di curcumina per via orale per un periodo di quattro mesi, in assenza di tossicità; solo alle dosi più elevate sono stati descritti modesti effetti collaterali, per lo più di tipo gastrointestinale (diarrea, nausea, colorazione giallastra delle feci). Ad oggi, la maggior parte dei dati disponibili sull’efficacia terapeutica dei curcuminoidi proviene da studi sperimentali in modelli animali; gli studi clinici effettuati sono per lo più osservazionali e basati su casistiche di dimensioni ridotte. Nelle prossime settimane discuteremo gli effetti metabolici dei curcuminoidi e l’impatto degli stessi sul danno vascolare.

Giornale Italiano dell’Arteriosclerosi 8:90, 2017

BROCCOLI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE? DALL’AGRICOLTURA ALLA NUTRACEUTICA

Il consumo di vegetali è un componente cruciale della dieta mediterranea, che come sapete costituisce il modello di alimentazione ideale per prevenire l’insorgenza di malattie cardiovascolari, ridurre la mortalità e promuovere la longevità. Qui si evidenzia il ruolo dei broccoli nel controllo del metabolismo glucidico e del diabete.

I broccoli, come cavoli e cavolini di Bruxelles, contengono una sostanza, il sulforafano appartenente alla famiglia degli isotiacianati, che è in grado di interagire con vari bersagli biologici, proponendosi quindi come nutraceutico per il trattamento di varie patologie, come cancro, broncopneumopatia cronica ostruttiva e malattie infiammatorie croniche.

Il sulforafano è in grado di ridurre la glicemia nei ratti diabetici. Ora un team di ricercatori svedesi e statunitensi dimostra che un estratto di broccoli contenente un’elevata concentrazione di glucorafanina, il precursore del sulforafano, è in grado di ridurre la produzione di glucosio in vitro nelle cellule del fegato. Lo stesso estratto è stato poi somministrato giornalmente, alla dose giornaliera corrispondente a 5 kg. di broccoli (ecco la differenza tra alimento e nutraceutico!) per un periodo di12 settimane, a 97 pazienti con diabete di tipo 2 trattati con metformina, il farmaco d’elezione per questa malattia. L’estratto ha ridotto la glicemia del 10%, con efficacia maggiore nei pazienti obesi con scarso controllo glicemico. L’estratto, che è stato ben tollerato, non è ancora in commercio, ma il suo debutto sugli scaffali delle farmacie non è lontano. Ecco un altro fulgido esempio di come un alimento può trasformarsi in nutraceutico.

Sci Transl Med (IF=16.761) Jun 14 2017; 9(394). doi: 10.1126/scitranslmed.aah4477