Le statine, come voi ben sapete, sono i farmaci più efficaci nel ridurre il rischio cardiovascolare nel paziente dislipidemico. Circa un quarto dell’intera popolazione mondiale con età >65 anni assume quotidianamente una statina per prevenzione primaria o secondaria. Le statine sono generalmente molto ben tollerate, ma possono indurre tossicità muscolare (“statin-induced myotoxicity”, o SIM), caratterizzata da varie manifestazioni cliniche, che includono debolezza o dolori muscolari (mialgia), ipersensibilità e rigidità muscolari, crampi e artralgia, con aumento dei livelli plasmatici di creatinkinasi (CK), un marcatore di danno muscolare.

La prevalenza di SIM nei pazienti trattati con statina non è ben definita, soprattutto a causa di una non uniformità nei criteri adottati per la sua definizione; si manifesta in una percentuale dei pazienti trattati con statina variabile tra il 7% e il 29%, a seconda delle diverse casistiche cliniche (“intolerance” nella figura).

La SIM è causata da un accumulo di statina nei miociti, secondario a un’anomala farmacocinetica, o da alterazioni dei miociti che favoriscono la tossicità delle statine. L’accumulo di statina nel muscolo può essere causato da una ridotta attività delle proteine che trasportano la statina nell’epatocita (in particolare il trasportatore OATP1B1), degli enzimi che metabolizzano la statina (citocromo P450), o delle proteine che mediano la fuoriuscita della statina dall’epatocita e dal miocita (MDR1 e BCRP). Fattori muscolari che predispongono alla SIM includono invece danno mitocondriale, ridotta sintesi di ATP, aumentata produzione di specie reattive dell’ossigeno (ROS), ed efflusso di citocromo c e calcio. Le statine esercitano poi effetti diretti sul miocita, attivando l’enzima “mitogen-activated protein kinase” (MAPK) e riducendo l’attività del complesso RhoA/AKT/mTOR/PGC-1alfa, con aumento dell’apoptosi, della proteolisi e del rimodellamento delle fibre muscolari, e diminuendo l’efflusso di acido lattico.

Cosa fare per prevenire o trattare la SIM? Innanzitutto esistono fattori di rischio che predispongono all’insorgenza di SIM, quali età >80 anni, sesso femminile, ridotto BMI, fragilità, polimorfismi genetici, concomitanza di altre patologie neuromuscolari e non (es. ipotiroidismo, grave disfunzione renale o epatica), politerapia con possibili interazioni farmaco metaboliche, che andrebbero trattati o eliminati, se possibile. Una volta sospesa la terapia con statina e scomparsa la sintomatologia, può essere utile risomministrare una diversa statina, iniziando con dosi ridotte da incrementare fino al raggiungimento dell’obiettivo terapeutico, se ben tollerate. In alternativa, ricorrere ad altri farmaci, come ezetimibe e inibitori di PCSK9.

Pharmacol Ther (IF=11.127) 175:1, 2017