Da Chiara Pavanello
Elevate concentrazioni di Lp(a) (> 50 mg/dL) rappresentano un fattore di rischio cardiovascolare ormai riconosciuto, come abbiamo spiegato la scorsa settimana. Ma quali sono i farmaci in grado di ridurle? Ad oggi non esistono prodotti in commercio con questa indicazione specifica e nessun trial clinico è stato condotto a tal fine. Analisi post hoc di trials clinici con farmaci ipolipidemizzanti già in uso clinico hanno rivelato addirittura un effetto peggiorativo delle statine sulle concentrazioni di Lp(a) (+ 10-20%) [Yeang, J Clin Lipidol 2016], mentre dati positivi sono stati individuati in studi con acido nicotinico (e derivati), mipomersen e gli inibitori di PCSK9. Tra questi solo gli ultimi sono effettivamente in commercio in Europa e sebbene consentano di ottenere riduzioni di Lp(a) intorno al 20%, la prescrivibilità è ridotta e limitata alle ipercolesterolemie genetiche o resistenti [Tsimikas JACC 2017].
Lo studio HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) ha individuato un effetto benefico della terapia combinata di estrogeni e progestinici nella riduzione della Lp(a) di circa 15-20%, con un maggior beneficio nelle donne in post-menopausa con concentrazioni di Lp(a) nel quartile superiore (55-236 mg/dL) [Shlipak et al JAMA 2000]. In ogni caso generalmente il trattamento con estrogeni non rappresenta un’opzione terapeutica perché aumenta il rischio di trombosi.
Negli ultimi anni però lo sviluppo scientifico e tecnologico ha consentito la messa a punto di farmaci davvero innovativi, da poco entrati in sperimentazione clinica. Si tratta di “oligonucleotidi antisenso” (ASO), che agiscono bloccando la sintesi epatica dell’apo(a), indispensabile per la formazione della lipoproteina (nel dettaglio la prossima settimana). Dati preliminari hanno dimostrato una riduzione superiore all’80%, dipendente dalla dose e dalle concentrazioni plasmatiche basali di Lp(a); inoltre hanno dimostrato la capacità di ridurre la concentrazione di fosfolipidi ossidati sulla lipoproteina stessa: i veri responsabili della sua aterogenicità [Viney et al Lancet 2016].
Come la storia del colesterolo LDL insegna, una volta individuata la Lp(a) come fattore di rischio cardiovascolare, solo studi clinici con farmaci che siano in grado di ridurla potranno confermare che questo porti effettivamente a un miglioramento della condizione cardiovascolare. Ma per questo dovremo aspettare ancora un po’!
Shlipak MG, Simon JA, Vittinghoff E, et al. Estrogen and progestin, lipoprotein(a), and the risk of recurrent coronary heart disease events after menopause. JAMA 2000, 283:1845–1852.
Tsimikas S. A test in context: Lipoprotein(a): diagnosis, prognosis, controversies, and emerging therapies.J Am Coll Cardiol 2017, 69:692-711.
Viney NJ, van Capelleveen JC, Geary RS et al. Antisense oligonucleotides targeting apolipoprotein(a) in people with raised lipoprotein(a): two randomised, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging trials. Lancet 2016, 388:2239-2253.
Yeang C, Hung MY, Byun YS, et al. Effect of therapeutic interventions on oxidized phospholipids on apolipoprotein B100 and lipoprotein(a) J Clin Lipidol 2016, 10:594–603.