INTERAZIONI FARMACO/INTEGRATORE: UN RISCHIO REALE

Qual è il rischio reale di interazioni tra supplementi nutrizionali e farmaci? Ricercatori spagnoli hanno utilizzato i dati della National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), negli Stati Uniti, per valutare il rischio di interazioni potenzialmente gravi (ADR) tra 3 classi di farmaci di largo impiego e integratori: tetracicline e calcio/magnesio/zinco; diuretici tiazidici e vitamina D; sartani e potassio. Su un campione di 820 pazienti (864 prescrizioni) hanno rilevato che il rischio di ADR gravi era decisamente elevato: il 49%. Fattori direttamente associati al rischio erano l’età avanzata e l’elevato livello socioculturale, probabilmente perché negli anziani è più frequente la poliprescrizione, mentre nei più istruiti è più frequente il ricorso agli integratori. Non avevano invece un’influenza significativa altri fattori come etnia, stato civile, indice di massa corporea, attività fisica. Ancora una volta emerge come l’utilizzo di integratori non vada improvvisato, ma attuato sotto diretto controllo del medico.

Nutrients (IF=4.171) 11:piiE2466, 2019

UN ANTICORPO ANTI-CD3 RITARDA LA COMPARSA DI DIABETE DI TIPO 1 IN SOGGETTI AD ALTO RISCHIO

Il diabete di tipo 1 è una malattia autoimmune che porta alla distruzione delle cellule pancreatiche di tipo beta deputate alla produzione di insulina e quindi alla dipendenza dall’insulina esogena. Uno studio multicentrico ha valutato se la somministrazione di Teplizumab, un anticorpo monoclonale anti-CD3, sia in grado di ritardare l’insorgenza di diabete di tipo 1 nei familiari di pazienti con la malattia, che non avevano diabete ma erano ad alto rischio di sviluppo della malattia. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a un trattamento di 14 giorni con Teplizumab o placebo. Il follow-up per la progressione a diabete è stato eseguito con l’uso di test orali di tolleranza al glucosio a intervalli di 6 mesi. Un totale di 76 partecipanti (di cui 55 [72%] ≤18 anni) sono stati sottoposti a randomizzazione, 44 nel gruppo Teplizumab e 32 nel gruppo placebo.

La malattia è stata diagnosticata in 19 (43%) dei partecipanti che hanno ricevuto Teplizumab e in 23 (72%) di quelli che hanno ricevuto il placebo. Il tempo trascorso prima della diagnosi di diabete di tipo 1 è stato di 48.4 mesi nel gruppo Teplizumab e 24.4 mesi nel gruppo placebo. L’incidenza annuale di diagnosi di diabete è stata del 14.9% nel gruppo Teplizumab e del 35.9% nel gruppo placebo. Come eventi avversi, sono stati segnalati casi di eruzione cutanea e linfopenia transitoria. Pertanto, si dimostra che Teplizumab è in grado di ritardare la progressione verso il diabete di tipo 1 in soggetti ad alto rischio.

N Engl J Med (IF=70.670) 381:603, 2019

INIBITORI DI PCSK9 NEI PAZIENTI CON MALATTIA RENALE CRONICA

La malattia renale cronica (CKD) è associata a un aumentato rischio di eventi cardiovascolari di tipo aterosclerotico (ASCVD). A spiegare questa associazione sono i numerosi fattori di rischio condivisi tra le due patologie, quali dislipidemia, diabete e ipertensione. Le più recenti linee guida per la gestione delle dislipidemie suggeriscono che la CKD sia considerata come una delle condizioni associate ad un rischio “alto” o “molto-alto” di sviluppare ASCVD, raccomandando il massimo impegno per raggiungere livelli di LDL colesterolo al di sotto di 55 o di 70 mg/dl anche in prevenzione primaria nei soggetti con CKD. Nei soggetti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD) che richiedono emodialisi a lungo termine, le statine non hanno dimostrato la capacità di ridurre gli eventi cardiovascolari. Al contrario, i pazienti con insufficienza renale meno grave sembrano avere un consistente beneficio dalla terapia con statine. Nonostante ciò l’incidenza di eventi cardiovascolari complessivi rimane elevata. Inoltre, la ridotta funzionalità renale può rappresentare un fattore di rischio di effetti avversi correlati alle statine, come la miopatia. Per tali ragioni, l’utilizzo di terapie ipolipemizzanti di combinazione e la possibilità di raggiungere target di colesterolo LDL molto bassi, come strumento per ridurre più efficacemente il rischio di ASCVD tra i pazienti con CKD, è vista con favore.
Un’analisi secondaria dello studio FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) ha valutato il potenziale beneficio del trattamento con inibitori di PCSK9 (PCSK9i), per ridurre il rischio cardiovascolare nei pazienti con ASCVD e CKD. Dei 27.554 partecipanti allo studio, 15.034 (55%) avevano CKD in stadio 2 (meno grave), 4.443 avevano CKD in stadio ≥3 (16%) e 208 pazienti avevano CKD in stadio 4. 8.077 pazienti avevano una funzionalità renale normale. L’endpoint prespecificato era il composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus o ospedalizzazione per angina o rivascolarizzazione.

I pazienti con insufficienza renale cronica più grave presentano un’incidenza di eventi più elevata, con un rischio più alto del 36% in quelli con CKD in stadio ≥3 rispetto a quelli con normale funzionalità renale. Il beneficio della terapia con evolocumab è simile tra pazienti con diversi stadi di CKD: -18% nei pazienti con funzionalità renale normale, -15% nei pazienti con CKD in stadio 2, -11% in pazienti con CKD in stadio ≥3. Tuttavia, la terapia con evolocumab non ha influenzato la perdita nel tempo della funzionalità renale.

J Am Coll Cardiol (IF=18.639) 73:2961,2019

L’INTERRUZIONE DELLA STATINA AUMENTA IL RISCHIO DI EVENTI CARDIOVASCOLARI ANCHE NELL’ANZIANO

La somministrazione di statine in prevenzione primaria nel paziente ultrasettantacinquenne è oggetto di grande dibattito. Infatti, le evidenze disponibili sono molto limitate e non consentono di formulare chiare raccomandazioni a favore o contro questo trattamento. Ricercatori francesi hanno analizzato una coorte di soggetti settantacinquenni che assumevano una terapia con statina in prevenzione primaria, al fine di indagare gli effetti dell’interruzione del trattamento sugli outcome cardiovascolari. Lo studio è stato condotto a partire da database del servizio sanitario nazionale francese, arruolando tutti i soggetti che avevano compiuto i 75 anni nel periodo 2012-2014, che non avevano una storia di malattia cardiovascolare e che hanno assunto il farmaco per oltre l’80% del tempo in ciascuno dei due anni precedenti. Il trattamento con statina è stato considerato interrotto in caso di sospensione dell’esposizione per almeno tre mesi consecutivi. L’outcome dello studio era rappresentato dall’ospedalizzazione per eventi cardiovascolari. Nello studio sono stati arruolati 120.173 soggetti, seguiti in follow-up per un periodo medio di 2.4 anni. Tra questi, 17.204 (14.3%) avevano interrotto il trattamento e 5396 (4.5%) erano stati ricoverati per eventi cardiovascolari. L’interruzione del trattamento con statine era associato a un aumento del rischio cardiovascolare, dopo aggiustamento per fattori confondenti), del 33% per tutti gli eventi (95% CI 1.18–1.50), del 46 % per gli eventi coronarici (95% CI 1.21–1.75) e del 26% per gli eventi cerebrovascolari (95% CI 1.05–1.51).

In futuro, studi randomizzati dovranno confermare questi dati e fornire indicazioni più chiare relativamente alla somministrazione di statine in prevenzione primaria nel paziente anziano.

Eur Heart J (IF=24.889) 2019 Jul 30. doi: 10.1093/eurheartj/ehz458

DOMANDE E RISPOSTE SULLA VITAMINA D

1. Cos’è la vitamina D?
La vitamina D è un pro-ormone liposolubile prodotto a livello della cute per azione dei raggi ultravioletti B (UVB). L’esposizione solare rappresenta la principale sorgente naturale di vitamina D, tuttavia, essa può essere assunta anche con gli alimenti.

2. Che ruolo svolge nel corpo umano?
Il principale ruolo della vitamina D è quello di regolare l’assorbimento intestinale di calcio e fosforo, favorendo la normale formazione e mineralizzazione dell’osso. Inoltre, la vitamina D è coinvolta nel processo che garantisce una normale contrattilità muscolare nonché interagisce con il sistema immunitario esercitando un effetto immunomodulante.

3. Cosa comporta una carenza di vitamina D?
In molte persone la carenza di vitamina D è del tutto asintomatica. Una grave carenza determina il rachitismo nei bambini e l’osteomalacia negli adulti. Inoltre, condizioni di ipovitaminosi D possono portare anche a riduzione della forza muscolare e dolori diffusi.

4. Come si può valutare la disponibilità di vitamina D nel corpo umano?
Il dosaggio della vitamina D nella forma 25(OH)D sierica rappresenta il metodo più accurato per stimare lo stato di riserva di vitamina D nell’organismo.

5. Quando è necessario eseguire il dosaggio di vitamina D?
Il dosaggio deve essere eseguito solo in presenza di specifiche condizioni di rischio, su indicazione del medico. Il dosaggio della vitamina D [dosaggio della 25(OH)D] esteso alla popolazione generale è inappropriato.

6. Quali sono i valori “normali” di vitamina D?
I valori desiderabili di 25(OH)D sono compresi tra 20 e 40 ng/mL. Infatti, per valori superiori ai 20 ng/mL si considera garantita l’efficacia per gli esiti scheletrici, mentre per valori inferiori ai 40 ng/mL si considera garantita la sicurezza, non essendo documentati rischi aggiuntivi.
Una condizione di “carenza” di vitamina D è individuata per valori di 25(OH)D inferiori a 20 ng/mL. Pertanto, per valori di 25(OH)D < 20 ng/mL è giustificato l’inizio della supplementazione di vitamina D. Il controllo sistematico dei livelli di 25(OH)D non è raccomandato.

7. Quali sono le fonti naturali di vitamina D?
L’efficace esposizione alla luce solare e l’apporto dietetico di vitamina D rappresentano i principali fattori che determinano i livelli sierici di 25(OH)D.
ESPOSIZIONE SOLARE
L’esposizione solare rappresenta il meccanismo principale di produzione di vitamina D nell’essere umano. Un’esposizione solare regolare rappresenta il modo più naturale ed efficace per un’adeguata produzione endogena di vitamina D. Fattori che possono influenzare la capacità di produrre vitamina D a seguito dell’esposizione alla luce solare (raggi UVB) includono l’ora del giorno, la stagione, il colore della pelle, la quantità di pelle esposta alla luce solare, il tempo di esposizione, nonché l’utilizzo di protezione solare. In generale le persone con pelle più scura potrebbero aver bisogno di un tempo di esposizione più prolungato rispetto a persone con carnagione chiara. Il tempo di esposizione dipende dalla sensibilità della pelle alla luce solare, assicurandosi di evitare scottature.
APPORTO ALIMENTARE
La maggior parte degli alimenti contiene scarse quantità di vitamina D, pertanto la sola alimentazione non può esserne considerata una fonte adeguata. La vitamina D è relativamente stabile e viene alterata poco da conservazione e cottura. Ecco una lista di alimenti con corrispondente contenuto di vitamina D espresso o in UI/100g o in UI/L.
Latte e latticini. Latte vaccino: 5-40 UI/L. Latte di capra 5-40 UI/L. Burro 30 UI/100g. Yogurt 2.4 UI/100g. Panna 30 UI/100g. Formaggi 12-40/100g.
Altri alimenti. Maiale 40-50 UI/100g. Fegato di manzo 40-70 UI/100g. Dentice, merluzzo, orata, palombo, sogliola, trota, salmone, aringhe 300-1500/100g. Olio di fegato di merluzzo 400 UI/5ml (1 cucchiaino da the). Tuorlo d’uovo 20 UI/100g.

8. In quali casi è previsto l’utilizzo di vitamina D per prevenirne o trattarne la carenza?
L’utilizzo di vitamina D, indipendentemente dalla misurazione della 25(OH)D, è previsto:
• negli anziani ospiti delle residenze sanitario-assistenziali
• nelle donne in gravidanza o in allattamento
• nelle persone affette da osteoporosi da qualsiasi causa o osteopatie accertate per cui non è indicata una terapia remineralizzante.
L’utilizzo previa misurazione della 25(OH)D è previsto:
• nelle persone con livelli sierici di 25(OH)D < 20 ng/mL e sintomi attribuibili a ipovitaminosi (astenia, mialgie, dolori diffusi o localizzati, frequenti cadute immotivate)
• nelle persone con diagnosi di iperparatiroidismo secondario a ipovitaminosi D
• nelle persone affette da osteoporosi di qualsiasi causa o osteopatie accertate per le quali la correzione dell’ipovitaminosi dovrebbe essere propedeutica all’inizio della terapia remineralizzante.
• in caso di una terapia di lunga durata con farmaci interferenti col metabolismo della vitamina D (antiepilettici, glucocorticoidi, antiretrovirali, antimicotici, ecc.).
• in caso di malattie che possono causare malassorbimento nell’adulto (fibrosi cistica, celiachia, morbo di Crohn, chirurgia bariatrica ecc.).

9. Perché è importante attenersi alla corretta posologia? Quali effetti sfavorevoli sulla salute può provocare un eccesso di vitamina D? Perché è sempre importante rivolgersi al medico prima di assumere farmaci a base di vitamina D? La vitamina D è liposolubile e pertanto tende ad accumularsi nell’organismo umano. L’assunzione per lunghi periodi ad alte dosi, può provocare effetti gravi per la salute, ad esempio ipercalcemia e nefrolitiasi (calcolosi renale), nonché aumentare il rischio di fratture nei mesi successivi alla somministrazione di boli di vitamina D e il rischio di alcune neoplasie nelle popolazioni con livelli di 25(OH)D > 40-50 ng/mL. Per tali motivi è sempre importante rivolgersi al medico prima di assumere farmaci a base di vitamina D e attenersi alla corretta posologia prescritta. Inoltre, è necessario ricordare che il sovradosaggio di vitamina D durante i primi 6 mesi di gravidanza può avere effetti tossici nel feto e pertanto anche in questo caso l’assunzione di tali medicinali non può prescindere dalla prescrizione medica.

10. In quali casi l’assunzione di vitamina D si è rivelata inefficace? Le evidenze scientifiche disponibili indicano come la somministrazione di vitamina D per la prevenzione cardiovascolare e cerebrovascolare e per la prevenzione dei tumori sia inefficace e, pertanto, inappropriata.

11. I medicinali a base di vitamina D possono essere acquistati senza prescrizione del medico? No, tali medicinali necessitano di prescrizione medica in quanto il medico curante deve essere a conoscenza dell’assunzione di tali farmaci in considerazione dei possibili eventi avversi.

Fonte: AIFA (Agenzia Italiana dal Farmaco)

IL MICROBIOTA INTESTINALE È COINVOLTO NELL’AZIONE METABOLICA DELLA METFORMINA

La metformina è da quasi 60 anni il farmaco di prima scelta nella terapia del diabete mellito di tipo 2, grazie alla sua provata efficacia ipoglicemizzante e cardiovascolare, associata a una scarsa tossicità. L’effetto ipoglicemizzante è legato alla sua azione diretta sui processi di trascrizione genica negli epatociti, con riduzione della sintesi di glucosio (gluconeogenesi) nel fegato. Recentemente, tuttavia, è stato riportato che la metformina è in grado di alterare il microbiota intestinale nell’uomo. Ciò ha portato a ipotizzare che l’azione del farmaco sul metabolismo glucidico potesse derivare anche da una modulazione della biodiversità intestinale. Lo studio che vi proponiamo oggi descrive un possibile meccanismo dell’effetto farmacologico della metformina, che coinvolge, al contempo, metaboliti batterici e target molecolari dell’ospite. Lo studio è stato condotto su campioni biologici provenienti da pazienti con diabete di tipo 2 di nuova diagnosi, trattati per 3 giorni con metformina, mai assunta in precedenza. I risultati delle analisi metagenomica e metabolomica hanno mostrato una riduzione dei livelli di Bacteroides Fragilis e un aumento dell’acido glicourodesossicolico nelle feci di questi individui, unitamente all’inibizione del “signaling” del recettore degli acidi biliari FXR. In aggiunta, uno studio parallelo in vivo ha dimostrato che topi alimentati con una dieta ad alto contenuto di grassi e colonizzati con Bacteroides Fragilis diventano predisposti a sviluppare una grave intolleranza glucidica, non modificata dal trattamento con metformina. L’acido glicourodesossicolico è stato poi identificato come una molecola in grado di migliorare il profilo metabolico dei topi obesi tramite interazione con lo stesso recettore FXR. Questo studio dimostra il coinvolgimento del metabolismo batterico intestinale, nella fattispecie mediato dall’acido glicourodesossicolico e dalla sua interazione con il recettore intestinale FXR, nell’azione metabolica della metformina.

Nat Med (IF=32.621) 24:1919,2018

EZETIMIBE E NUTRACEUTICO NEL PAZIENTE CORONAROPATICO INTOLLERANTE ALLA STATINA AD ALTO DOSAGGIO

In molti pazienti il raggiungimento dei valori target di LDL-colesterolo (LDL-C) è reso difficoltoso dall’intolleranza alle statine ad alto dosaggio. In questo contesto, ricercatori italiani hanno voluto approfondire il ruolo di ezetimibe e dei nutraceutici, che potrebbero essere utili per migliorare il profilo lipidico nei pazienti in cui non è possibile titolare la statina. In particolare, questo studio ha valutato la somministrazione di una statina a basso dosaggio in combinazione con ezetimibe o con Armolipid Plus, un nutraceutico contenente riso rosso, policosanoli e berberina, al fine di valutare se queste associazioni possano aumentare la percentuale di pazienti che raggiunge il target di LDL-C. Obiettivo secondario dello studio era quello di analizzare l’efficacia della tripla combinazione statina a basso dosaggio+ezetimibe+nutraceutico nei pazienti resistenti (colesterolo LDL-C > 70 mg/dl). Lo studio, prospettico randomizzato in singolo cieco, è stato condotto in 100 pazienti con coronaropatia sottoposti a rivascolarizzazione percutanea nei precedenti 12 mesi, con intolleranza alle statine ad alto dosaggio e un assetto lipidico non a target (LDL-C <70 mg/dl) con la sola statina a basso dosaggio. I partecipanti sono stati randomizzati a ricevere l’associazione statina a basso dosaggio+ezetimibe o statina+nutraceutico. Tra questi, 33 pazienti trattati con statina+ezetimibe (66%) e 31 trattati con statina+nutraceutico (62%) hanno raggiunto il target di LDL-C dopo tre mesi, mantenendolo anche a 6 mesi. I pazienti che non avevano raggiunto il target sono stati trattati con la triplice associazione statina+ezetimibe+nutraceutico per altri 3 mesi: a 6 mesi, 28/36 pazienti (78%) avevano raggiunto il target. Nel complesso, il 92% dei pazienti arruolati nello studio ha raggiunto il target di LDL-C a 6 mesi dall’inizio del trattamento e nessun paziente ha riportato effetti collaterali maggiori.

Am J Cardiol (IF=3.171) 123:233,2019

QUANDO ASSUMERE LA TERAPIA ANTIPERTENSIVA?

Il dilemma se assumere il trattamento antipertensivo al mattino, per coprire soprattutto le ore nel giorno in cui gli stimoli ipertensivanti sono maggiori, o alla sera, per ripristinare o implementare il “dipping pressorio”, ossia il fisiologico decremento notturno della pressione arteriosa, ha interessato a fasi alterne il dibattito scientifico tra gli ipertensiologi. Lo studio Hellenic-Anglo Research into Morning or Night Antihypertensive Drug Delivery (HARMONY) è stato disegnato specificamente per verificare se la somministrazione di farmaci antipertensivi nell’orario “canonico” (06.00-11.00) o in quello pomeridiano-serotino (18.00-23.00) potesse avere una diversa efficacia in termini di controllo pressorio delle 24 ore. Lo studio ha arruolato 103 pazienti di età compresa tra i 18 e gli 80 anni, stabilmente in trattamento con almeno un farmaco antipertensivo e con pressione discretamente controllata (≤150/90 mmHg). I pazienti sono stati randomizzati ad assumere il trattamento antipertensivo in una delle due fasce orarie previste dallo studio per 12 settimane per poi passare ad assumere il trattamento per ulteriori 12 settimane nella seconda delle due fasce orarie, secondo un disegno cross-over. Ogni paziente è stato sottoposto a monitoraggio pressorio delle 24 ore al momento dell’arruolamento e al termine di ciascuna delle due fasi dello studio. L’analisi dei risultati relativi ai 95 pazienti che hanno completato lo studio ha evidenziato per i due regimi di somministrazione della terapia una simile riduzione della pressione arteriosa diurna (07.00-22.00), notturna (22.00-07.00) e delle 24 ore. L’analisi dei dati stratificata per età (65/65 anni) o sesso non ha evidenziato differenze significative. Le evidenze dello studio HARMONY dimostrano che il momento dell’assunzione del trattamento non è un determinante rilevante della risposta a una buona terapia antipertensiva, togliendo in tal modo ogni alibi a chi adduce motivazioni di carattere orario per giustificare una scarsa aderenza al trattamento antipertensivo, vero fattore di rischio occulto nella prevenzione cardiovascolare. I risultati dello studio Treatment in Morning versus Evening (TIME), che ha arruolato 10.200 pazienti seguiti per 10 anni, ci diranno nel prossimo futuro se i due regimi orari di somministrazione potranno garantire anche la medesima protezione cardiovascolare. Nel frattempo, non appare inutile ricordare di tenere sempre nella debita considerazione la ridotta capacità adattativa del circolo cerebrale dell’iperteso anziano ai cambiamenti posturali. Un trattamento antipertensivo assunto di sera potrebbe determinare, sommando i suoi effetti ipotensivanti al fisiologico dipping pressorio notturno, una riduzione pressoria eccessiva rispetto alle capacità di autoregolazione del flusso ematico cerebrale, condizionando problemi di ipoperfusione. Ciò è soprattutto vero per i farmaci che possono interferire con la risposta adattativa del circolo ai cambiamenti posturali (alfa litici e beta-bloccanti) e creare, quindi, situazioni di potenziale pericolosità in occasione dei non infrequenti risvegli notturni degli anziani.

Hypertension (IF=6.823) 72:870,2018

IN QUANTO TEMPO SI MANIFESTANO I BENEFICI DELLA TERAPIA IPOLIPEMIZZANTE?

Il “Time To Benefit” (TTB) viene definito come l’intervallo di tempo che intercorre tra l’inizio di una terapia e la comparsa dei suoi risultati. Si tratta di una variabile che deve essere tenuta in considerazione non solo nella pianificazione dei trials clinici, ma anche nella pratica clinica per decidere se trattare un paziente in funzione dell’aspettativa di vita. Lo studio che proponiamo oggi ha confrontato il TTB calcolato per 24 trials clinici con farmaci ipolipemizzanti ed endpoints clinici.

I risultati mostrano che il TTB varia in modo considerevole, da 1 a 30 mesi, con una media di 13.1 mesi. Il TTB è più breve per le statine rispetto ai farmaci ipolipemizzanti di altro tipo (10.3 vs 20.0 mesi). Tra i trials con statine (n=17), il TTB è più breve per atorvastatina (n=6) rispetto agli altri farmaci della stessa classe (n=11), 4.75 vs 11.4 mesi. I trials che hanno valutato gli inibitori di PCSK9 hanno mostrato un TTB medio di 12 mesi. Tra le variabili che possono influenzare il TTB occorre includere il numero degli endpoints dei vari trials, i livelli basali di LDL-colesterolo, la popolazione oggetto di studio e il contesto clinico (prevenzione primaria, coronaropatia stabile o post-acuta, …), oltre alle caratteristiche specifiche dei singoli farmaci. Alcune evidenze indicano p.es. che l’atorvastatina produce un metabolita attivo dotato di potente azione antiossidante, che potrebbe influenzare favorevolmente il TTB.

J Clin Lipidol. (IF=3.580) 12:857,2018

ANCORA UN ALLARME SULL’EFFICACIA DELL’ASPIRINA IN PREVENZIONE PRIMARIA. QUESTA VOLTA NELL’ANZIANO

Una serie di grandi studi clinici sta sollevando importanti dubbi sull’efficacia dell’aspirina in prevenzione primaria. Alla fine di agosto, i risultati degli studi ASCEND e ARRIVE, che hanno reclutato quasi 30.000 individui a rischio cardiovascolare moderato o diabetici senza malattia cardiovascolare (ne abbiamo parlato su questa pagina), avevano dimostrato l’assenza di benefici da aspirina sulla mortalità e sugli eventi cardiovascolari. Ora un terzo colpo si abbatte sulla molecola. Sono stati pubblicati, in tre articoli contemporanei sul New England Journal of Medicine, i risultati dello studio ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Elderly), condotto in più di 19.000 individui di età superiore a 70 anni, senza malattie cardiovascolari, demenza o disabilità, quindi ancora in prevenzione primaria. Il trattamento consisteva in 100 mg/die di aspirina o placebo, e l’end-point primario era un composito di mortalità, demenza e disabilità. Lo studio è stato terminato in anticipo, dopo 4.7 anni di follow-up, perché le analisi dimostravano che non ci sarebbe stato alcun beneficio sull’end-point primario nel continuare il trattamento con aspirina. Ecco i risultati.

La mortalità totale è più elevata del 14% nei pazienti trattati con aspirina (HR, 1.14; 95% CI, 1.01-1.29). In particolare, si è riscontrato un aumento della mortalità per cancro (HR, 1.31; 95% CI, 1.10-1.56), come già osservato nello studio ASCEND, e peraltro a oggi inspiegabile . L’incidenza di eventi cardiovascolari è ridotta, seppur modestamente e in maniera non statisticamente significativa, dall’aspirina (HR, 0.95; 95% CI, 0.83-1.08). Questo potenziale beneficio è però controbilanciato da un eccesso di emorragie (HR, 1.38; 95% CI, 1.18-1.62). L’aspirina non ha alcun effetto sull’insorgenza di demenza e grave disabilità.

Il risultato globale emerso da questi tre grandi studi è perlomeno scoraggiante. In tre categorie diverse di individui (a rischio cardiovascolare moderato, diabetici e anziani) non affetti da malattie cardiovascolari la somministrazione di una bassa dose giornaliera di aspirina (peraltro quella raccomandata dalle linee guida internazionali) si è rivelata inefficace nel prolungare la vita e ridurre gli eventi cardiovascolari. Aumenta invece il rischio di sanguinamento e forse di cancro. Alla luce di queste evidenze appare chiaro che non tutti i pazienti traggono beneficio dalla somministrazione di aspirina in prevenzione primaria (ferma restando l’indicazione in prevenzione secondaria).

Va ricordato che già prima dei risultati di ASPREE, ARRIVE e ASCEND, nel 2016, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) aveva rivisto le raccomandazioni in materia, affermando che l’aspirina a basse dosi in prevenzione primaria deve essere utilizzata negli adulti di età compresa tra 50 e 59 anni con un rischio cardiovascolare a 10 anni ≥10%, non a rischio di sanguinamento, e con un’aspettativa di vita di almeno 10 anni. L’utilizzo di aspirina in individui di età compresa tra 60 e 69 anni, con un rischio cardiovascolare a 10 anni ≥10%, deve essere valutato su base individuale analizzando i potenziali rischi/benefici. Infine l’ USPSTF afferma che non vi sono prove sufficienti per raccomandare la somministrazione di aspirina in soggetti di età ≥70 anni.

 

New Engl J Med (IF=79.260) 379:1499,1509,1519;2018