ACCURATEZZA DELLA PRESSIONE ARTERIOSA DOMICILIARE NEI PAZIENTI CON DECADIMENTO COGNITIVO

Ipertensione e declino cognitivo coesistono spesso negli anziani. In questo studio olandese è stato valutata l’incidenza di una diagnosi errata di ipertensione in pazienti con declino cognitivo e demenza, confrontando la misurazione della pressione arteriosa (PA) domiciliare e clinica, e utilizzando per la diagnosi i rispettivi valori di normalità suggeriti dalle linee guida europee. Sono stati valutati 213 pazienti (età media di circa 73 anni, 40% donne) dei quali 82 con diagnosi di demenza, 65 con decadimento cognitivo lieve e 66 senza decadimento cognitivo. I valori medi di PA clinica erano di 156/84 mmHg e quelli di PA domiciliare di 139/79. È stata osservata una discordanza nella diagnosi di ipertensione nel 31% dei pazienti, con una maggiore discordanza nei pazienti con decadimento cognitivo (38.5%) e demenza (35.4%) rispetto a quelli senza decadimento cognitivo (18.2%). L’accuratezza diagnostica della PA domiciliare è risultata maggiore rispetto alla PA clinica nei pazienti con decadimento cognitivo e demenza. Questo studio conferma la validità della misurazione domiciliare della PA domiciliare nella diagnosi di ipertensione, dimostrandone l’efficacia anche in pazienti vulnerabili, nei quali si rischierebbe l’instaurazione di un trattamento improprio.

Eur J Cardiovasc Nurs (IF=2.497) 18:637,2019

PRESSIONE ARTERIOSA MATTUTINA DOMICILIARE: RIPRODUCIBILITÀ E ASSOCIAZIONE CON IL DANNO VASCOLARE

La riproducibilità della misurazione domiciliare della pressione arteriosa (PA) mattutina e la sua relazione con il danno vascolare sono state valutate in 1049 individui (età media 51 anni, 51.9% donne) non trattati, che avevano eseguito un monitoraggio 24h della PA, la misurazione della PA domiciliare nell’arco di 7 giorni e una valutazione della rigidità arteriosa (pulse wave velocity carotido-femorale, vedi www.centrogrossipaoletti.org). I valori della PA mattutina domiciliare sono maggiormente correlati con la rigidità arteriosa rispetto a quelli registrati nelle prime 2 ore dal risveglio con il monitoraggio 24h. Nei 135 soggetti in cui le misurazioni della PA sono state ripetute entro 1 mese, il coefficiente di variazione tra le 2 rilevazioni è risultato del 11% per la PA mattutina dal monitoraggio 24h e del 5% per la PA mattutina domiciliare. I risultati di questo studio indicano nella misurazione domiciliare il metodo migliore per la valutazione della PA mattutina, perché fornisce misure più riproducibili e maggiormente associate al danno vascolare rispetto ai valori derivati dal monitoraggio pressorio delle 24 ore.

Hypertension (IF=7.017) 74:137,2019

IL RISCHIO DI MORTE CARDIACA IMPROVVISA NEL PAZIENTE IPERTESO SENZA MALATTIA CARDIOVASCOLARE

Lo studio (di ricercatori perugini) che vi proponiamo oggi ha indagato i fattori di rischio per morte cardiaca improvvisa (MI) nel paziente iperteso che non presenta malattia cardiovascolare nota. I ricercatori hanno esaminato una coorte di 3.242 soggetti ipertesi senza evidenza di malattia coronarica o cerebrovascolare, sottoposti a ECG e monitoraggio pressorio nelle 24h e seguiti per un periodo medio di 10.3 anni. All’arruolamento i partecipanti avevano un’età media di 50 anni, il 45% era costituito da donne, il 61% aveva un diabete mellito tipo 2. I partecipanti presentavano valori pressori clinici medi di 154/96 mmHg e valori medi al monitoraggio delle 24h di 136/86 mmHg. Il 13.9% dei soggetti presentava segni di ipertrofia ventricolare sinistra all’ECG.
Durante il follow-up, 33 pazienti sono deceduti per MI, con un’incidenza di 0.10 per 100 pazienti-anno (95% CI, 0.07–0.14). L’incidenza di MI è risultata pari a 0.07 e 0.30 per 100 pazienti-anno rispettivamente nei pazienti senza e con segni di ipertrofia ventricolare all’ECG. All’analisi multivariata dopo aggiustamento per età, sesso, diabete e pressione differenziale al monitoraggio pressorio nelle 24h, l’ipertrofia ventricolare sinistra era associata a un aumento di tre volte del rischio di MI (hazard ratio 2.99; 95% CI, 1.47–6.09). Inoltre, il rischio di morte improvvisa aumentava del 35% per ogni aumento di 10 mmHg della pressione differenziale rilevata al monitoraggio pressorio.
Pertanto, nel paziente iperteso senza malattia cardiovascolare nota, l’ipertrofia ventricolare sinistra e la pressione differenziale rilevata al monitoraggio pressorio nelle 24h rappresentano dei marker prognostici e dei fattori di rischio per MI.

Hypertension (IF=7.017) 73:1071,2019

MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA: LA POSIZIONE DELL’AMERICAN HEART ASSOCIATION

La misurazione accurata della pressione arteriosa è fondamentale per la diagnosi e la gestione dell’ipertensione arteriosa. Questo articolo fornisce un aggiornamento sulla posizione scientifica dell’American Heart Association sulla misurazione della pressione arteriosa. Gli apparecchi oscillometrici completamente automatici capaci di eseguire misurazioni multiple anche in assenza di un operatore sanitario possono fornire misurazioni della pressione arteriosa più accurate di quelle ottenute con la metodica auscultatoria, riducendo gli errori derivanti dall’operatore. Gli studi hanno dimostrato delle differenze sostanziali tra le misurazioni eseguite nell’ambulatorio medico e al di fuori di esso. Il monitoraggio della pressione arteriosa delle 24 ore rappresenta la misura di riferimento al di fuori dell’ambulatorio medico, mentre l’auto-misurazione domiciliare è una valida alternativa quando il monitoraggio delle 24 ore non è tollerato o disponibile. Rispetto ai soggetti normotesi (con valori normali dal medico e al di fuori dell’ambulatorio) non è chiaro se i soggetti con ipertensione da camice bianco (con valori elevati dal medico ma normali al di fuori dell’ambulatorio) abbiano un aumentato rischio cardiovascolare, mentre quelli con ipertensione mascherata (con valori normali dal medico ed elevati al di fuori dell’ambulatorio) hanno un rischio sostanzialmente elevato. Anche i soggetti con elevati valori pressori notturni al monitoraggio delle 24 ore hanno un rischio elevato. Indipendentemente dal metodo utilizzato per misurare i valori pressori, è fondamentale che gli operatori sanitari provvedano ad addestrare i pazienti all’auto-misurazione e raccomandino l’uso di apparecchi validati e calibrati per ottenere una misurazione accurata della pressione arteriosa.

Hypertension (IF=7.017) 73:e35-e66,2019

IPERTENSIONE E DECADIMENTO COGNITIVO. UNA RELAZIONE CHE SI MODIFICA NEL TEMPO?

L’ipertensione arteriosa in età adulta è senza dubbio un fattore di rischio per lo sviluppo di decadimento cognitivo in età avanzata. Questa affermazione vale sia per la demenza vascolare che per la demenza di Alzheimer. I dati più importanti relativi a un’associazione tra ipertensione e decadimento cognitivo provengono dagli studi longitudinali. Un primo risultato di questo tipo è stato ottenuto nel 1993 sui dati della coorte di Framingham, relativi a soggetti di età compresa tra i 55 e gli 88 anni, arruolati tra il 1956 e il 1964, quando la gran parte dei soggetti affetti da ipertensione arteriosa non era sottoposta a trattamento. In tale studio si è osservato come livelli elevati di pressione arteriosa, in particolare se mantenuti negli anni, si associassero a una peggiore performance cognitiva a 15 anni dall’arruolamento. Di notevole importanza è la conferma fornita in questo senso da uno studio condotto in Svezia, dove è stata analizzata la relazione tra valori di pressione arteriosa e demenza in una popolazione di soggetti anziani (70 anni di media) senza decadimento cognitivo. Mediante osservazioni a intervalli regolari, per un periodo complessivo di 15 anni, gli autori hanno potuto dimostrare che valori basali elevati di pressione arteriosa sistolica e diastolica si associavano a un rischio significativo di sviluppare demenza, sia di tipo vascolare che Alzheimer, a 79-85 anni.

Al momento abbiamo la relativa certezza che il trattamento dell’ipertensione arteriosa nell’adulto sia in grado di ridurre l’incidenza di demenza. Rimangono però numerosi quesiti da risolvere, come sottolineato nelle ultime linee guida ESH/ESC per il trattamento dell’ipertensione (2018). Il trattamento anti-ipertensivo nell’anziano riduce la demenza? Un trattamento aggressivo dell’ipertensione è più efficace nel ridurre il rischio di demenza? Come intervenire quando il decadimento cognitivo è iniziato? Nel paziente con decadimento cognitivo moderato-severo, ha senso trattare l’ipertensione arteriosa come nel soggetto cognitivamente integro? Qual è il rischio di ipotensione nel soggetto con decadimento cognitivo? Quando e se occorre sospendere la terapia?

Nel recente studio SPRINT-MIND, che aveva l’ambizioso obiettivo di dimostrare che un trattamento aggressivo dell’ipertensione arteriosa potesse ridurre l’incidenza di decadimento cognitivo, i risultati ottenuti in soggetti relativamente integri da un punto di vista fisico e cognitivo non raggiungono la significatività statistica ma indicano un possibile beneficio nel gruppo di intervento. La situazione si ribalta quando si analizzano i dati nei pazienti che hanno già un decadimento cognitivo e nei quali una riduzione eccessiva dei valori pressori peggiora il declino cognitivo. La relazione tra pressione e decadimento cognitivo è quindi piuttosto complessa. Inoltre, la relazione tra pressione arteriosa e declino cognitivo si va affievolendo con il passare degli anni: è infatti nettamente superiore a 50 anni e poi si riduce nelle decadi successive.

Il trattamento dell’ipertensione arteriosa in età adulta produce sicuramente un effetto protettivo nei confronti del decadimento cognitivo. Quando il paziente diviene molto anziano, soprattutto se presenta iniziale decadimento cognitivo o demenza conclamata, la situazione diviene molto più complessa e di difficile gestione. In questi pazienti, una accurata misurazione domiciliare della pressione arteriosa diviene di fondamentale importanza per evitare i rischi di sovra- e sotto-trattamento.

JAMA (IF=47.661) 321:553,2019

PRATICARE YOGA REGOLARMENTE ABBASSA LA PRESSIONE

I ricercatori della Connecticut University, guidati da Yin Wu, hanno analizzato i dati provenienti da 49 studi clinici per un totale di 3.517 partecipanti. Generalmente, si trattava di uomini e donne sovrappeso, di mezza età e ipertesi (pressione arteriosa media 129.3/80.7 mmHg). È stata misurata la pressione arteriosa prima e dopo l’assegnazione a caso dei partecipanti a fare yoga o a essere parte di un gruppo di controllo senza programmi di esercizio fisico. I partecipanti hanno fatto in media 5 sedute settimanali di yoga da 60 min per un periodo di 14 settimane. Nel complesso, chi ha praticato yoga ha mostrato riduzioni medie della pressione sistolica superiori ai 5 mmHg rispetto ai gruppi di controllo, mentre la pressione diastolica si è ridotta di 3.9 mmHg. Quando i soggetti ipertesi hanno fatto yoga tre volte a settimana in sessioni che hanno incluso anche esercizi di respirazione e rilassamento, i valori medi sono calati di 11 mmHg per quanto riguarda la pressione sistolica e di 6 mmHg per quella diastolica. Lo yoga è apparso meno efficace quando la pratica yoga non era accompagnata da esercizi di respirazione e rilassamento o meditazione; in queste circostanze, lo yoga è stato associato a riduzioni medie di 6 mmHg nella pressione sistolica e di 3 mmHg in quella diastolica.

Mayo Clin Proc (IF=7.199) 94:432,2019

LA RIDUZIONE INTENSIVA DELLA PRESSIONE ARTERIOSA NON RIDUCE IL RISCHIO DI DEMENZA

Un controllo pressorio intensivo (pressione arteriosa sistolica, PAS<120 mmHg) rispetto a quello standard (<140 mmHg) non riduce l’incidenza di demenza e di deterioramento cognitivo di grado lieve: è quanto descritto dai ricercatori del gruppo SPRINT MIND (Memory and cognition IN Decreased hypertension), lo studio ancillare del Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Come già menzionato su questa pagina, lo studio ha arruolato adulti ipertesi di età ≥50 anni, senza anamnesi di diabete o ictus, randomizzati a un obiettivo di PAS<120 mmHg (gruppo di trattamento intensivo, n = 4.678) o PAS<140 mmHg (gruppo di trattamento standard, n = 4.683). La randomizzazione è iniziata nel novembre 2010, con termine di follow-up per gli outcomes cognitivi (demenza e deterioramento cognitivo lieve) fissato a luglio 2018. La funzione cognitiva è stata valutata mediante uno screening iniziale basato sulla valutazione della funzione cognitiva globale (Montreal Cognitive Assessment [MoCA]), su test di apprendimento e memoria (Logical Memory forms e Wechsler Memory Scale) e sulla velocità di elaborazione (Digit Symbol Coding Test della Wechsler Adult Intelligence Scale). A questi si aggiungeva il Functional Activities Questionnaire per la valutazione dello stato funzionale. In base al punteggio ottenuto i partecipanti potevano essere indirizzati a batterie di esami aggiuntivi, mentre informazioni cliniche supplementari, comprensive di sintomi psichiatrici e di informazioni sulla qualità della vita, nonché eventuali ospedalizzazioni contribuivano a definire l’outcome di interesse. Tra i 9.361 partecipanti randomizzati (età media 67.9 anni, 3.332 donne [35,6%]), 8.563 (91,5%) hanno completato almeno 1 valutazione cognitiva di follow-up. Durante un follow-up mediano totale di 5.11 anni, 149 partecipanti nel gruppo di trattamento intensivo e 176 nel gruppo di trattamento standard hanno sviluppato una demenza (7.2 vs 8.6 casi per 1.000 anni-persona, HR 0.83; 95% CI, 0.67-1.04), una differenza non statisticamente significativa. Il controllo intensivo della pressione arteriosa ha invece ridotto significativamente il rischio di decadimento cognitivo lieve (14.6 vs 18.3 casi per 1000 persone-anno, HR 0.81, 95% CI,  0.69-0.95), con effetto attenuato dopo correzioni multiple.

JAMA (IF=47.661) 321:553,2019

LA VARIABILITÀ PRESSORIA A BREVISSIMO TERMINE PREDICE INCIDENZA E RICORRENZA DI EVENTI CARDIOVASCOLARI

La variabilità della pressione arteriosa a lungo termine (giorno per giorno o visita per visita) è un predittore di rischio cardiovascolare, ma meno si conosce circa l’impatto di altre misure della variabilità pressoria intraindividuale sullo stesso rischio. Ricercatori neozelandesi hanno condotto un’analisi del rischio di incidenza e ricorrenza di eventi cardiovascolari in relazione alla variabilità a breve termine (10 secondi) della pressione arteriosa. Gli autori hanno condotto misurazioni della pressione arteriosa sistolica per 10 secondi, riproducendo forme d’onda relative alla pressione arteriosa centrale, in 4.999 adulti (58% uomini; età compresa tra 50-84 anni; 13.4% con un precedente evento cardiovascolare). Dopo un follow-up mediano di 4.6 anni si sono verificati 310 eventi cardiovascolari incidenti e 187 ricorrenti. L’analisi multivariata con correzioni multiple ha mostrato un’associazione tra variabilità pressoria sistolica centrale ed incidenza di primi eventi cardiovascolari: il rischio di sviluppare un primo evento è raddoppiato negli individui nel sestile più alto di variabilità pressoria rispetto a quelli nel sestile più basso. In maniera analoga, la variabilità pressoria sistolica centrale è anche associata a un più alto rischio di eventi cardiovascolari ricorrenti.

J Hypertens (IF=4.099) 37:530,2019

LA NON ADERENZA ALLA TERAPIA ANTIPERTENSIVA AUMENTA LE CRISI IPERTENSIVE

 Un recente documento della European Society of Cardiology (ESC) e della European Society of Hypertension (ESH) ha rivisto i criteri per la definizione delle cosiddette “crisi ipertensive”, stabilendo che siano denominate “urgenze ipertensive” quelle condizioni caratterizzate da un aumento marcato dei valori pressori (oltre 180/110 mmHg) in assenza di segni acuti di danno d’organo, mentre siano denominate “emergenze ipertensive” le condizioni in cui l’aumento dei valori pressori sia associato alla comparsa di segni acuti di danno d’organo. In quest’ultimo caso, le manifestazioni cliniche possono comprendere sindromi coronariche acute, ictus o emorragia cerebrale, dissecazione aortica e insufficienza renale acuta.
Indipendentemente dalla definizione, i ricoveri presso il pronto soccorso riconducibili all’ipertensione arteriosa sono in constante aumento anche in Italia. Tale aumento comporta non solo l’occupazione del posto letto in area critica, ma anche un notevole impiego di risorse economico-sanitarie per gli accertamenti diagnostici e l’ottimizzazione terapeutica di questa tipologia di pazienti. Sulla base di tali considerazioni, l’identificazione di fattori potenzialmente in grado di predire l’accesso in pronto soccorso per urgenza/emergenza ipertensiva è rilevante al fine di contenere la spesa sanitaria e ridurre il numero di ospedalizzazioni per ipertensione. Tra questi il sesso femminile, l’obesità, la presenza di cardiopatia ipertensiva o ischemica, l’impiego di terapie farmacologiche complesse (politerapia) e l’abuso di sostanze stimolanti o di farmaci anti-infiammatori o cortisonici.
Un recente studio ha sottolineato l’importanza di un altro elemento coinvolto nello sviluppo di urgenze/emergenze ipertensive. Tale studio ha valutato l’aderenza al trattamento farmacologico prescritto mediante determinazione diretta sul campione delle urine in una coorte di 100 pazienti ipertesi trattati afferenti al pronto soccorso per “crisi ipertensiva” (16 con emergenza ipertensiva, e 84 con urgenza ipertensiva) nel periodo compreso tra ottobre 2014 e giugno 2015. Tra i pazienti in cui è stato possibile eseguire correttamente l’esame delle urine (n=62), il 24% è risultato essere non aderente alla terapia e il 36% parzialmente aderente alla terapia farmacologica prescritta. Oltre la metà dei soggetti che si sono rivolti al pronto soccorso a causa dell’ipertensione arteriosa è risultata quindi non aderente alla terapia farmacologica antipertensiva. Fattori correlati alla non aderenza sono risultati essere una storia di ipertensione di più lunga data, un numero maggiore di compresse ed un numero maggiore di farmaci.
Sebbene lo studio abbia incluso un numero relativamente ridotto di pazienti, fornisce ugualmente alcuni spunti interessanti di riflessione sulla necessità di mantenere nel tempo un efficace controllo dei valori pressori entro i limiti raccomandati attraverso la semplificazione del trattamento farmacologico antipertensivo e l’uso sempre più esteso di terapie di associazione in singola pillola, come raccomandato dalle recenti linee guida ESC/ESH 2018 sull’ipertensione arteriosa.

J Clin Hypertens (IF=2.629) 21:55,2019

PRESSIONE ARTERIOSA ED ETÀ: IL RUOLO DELLO STILE DI VITA

L’aumento della pressione arteriosa associato all’età non è un fenomeno naturale, ma è piuttosto legato allo stile di vita. È quanto emerge da uno studio trasversale su due comunità amerindie isolate, gli Yanomami e gli Yekwana, che vivono in un’area remota della foresta pluviale venezuelana, inaccessibile via terra. La comunità Yanomami è composta da cacciatori-raccoglitori dalla cultura tra le più primitive al mondo. Il popolo Yekwana vive vicino alla comunità Yanomami, ma la presenza di una pista di atterraggio per aerei di piccolo motore ha consentito che fosse raggiunto da missioni umanitarie, con simultanea diffusione di aspetti dello stile di vita occidentale, compresa l’esposizione intermittente ad alimenti sofisticati e al sale da cucina.

Gli autori dello studio hanno esaminato la pressione arteriosa di 72 Yanomami e 83 Yekwana, di età compresa tra 1 e 60 anni, nel periodo tra ottobre 2015 e febbraio 2016. I due gruppi erano omogenei in termini di età, genere e altezza, mentre differivano per peso e BMI, più elevati negli Yekwana (48.4 vs 41.4 kg e 23.4 vs 21.2 kg/m²). Rispetto agli Yekwana, gli Yanomami avevano una pressione arteriosa media più bassa, sia sistolica (PAS, 95.4 mmHg vs 104.0 mmHg) che diastolica (PAD, 62.9 mmHg vs 66.1 mmHg). PAS e PAD non variavano con l’età negli Yanomami (0.00 mmHg/anno e -0.02 mmHg/anno), ma aumentavano negli Yekwana (0.25 mmHg/anno e 0.18 mmHg/anno). I dati indicano che le curve pressorie delle due comunità già divergono nell’infanzia: all’età di 1-20 anni, la pendenza della curva PAS-età era più accentuata negli Yekwana rispetto agli Yanomami (differenza media 0.99 mmHg/anno). Questo piccolo studio trasversale dimostra un diverso andamento pressorio con l’età in due comunità isolate con diversa esposizione a influenze occidentali. Nella comunità Yekwana, più occidentalizzata, l’aumento della pressione arteriosa è correlato all’età e inizia già nell’infanzia, diversamente da quanto avviene nella comunità Yanomami, non raggiunta da tali influssi. L’aumento della pressione arteriosa associato all’età non sembra essere quindi un fenomeno naturale, ma è piuttosto correlato all’esposizione a precise abitudini occidentali. Questa osservazione rende ragione del potenziale beneficio di intervenire sullo stile di vita già nei bambini per prevenire l’ipertensione arteriosa.

JAMA Cardiol (IF=10.133) 3:1247,2018