DOLORE AL PETTO. L’OROLOGIO FA L’ECG E SCOPRE L’INFARTO

Lo smartwatch è sempre più utile per chi soffre di malattie cardiovascolari. Non solo può diagnosticare un’aritmia, ma permette anche di fare un elettrocardiogramma a nove derivazioni per la diagnosi precoce di infarto. La nuova funzione può essere per ora utilizzata esclusivamente dal medico o dall’infermiere in condizioni di emergenza, quando non è disponibile un elettrocardiogramma standard ma il paziente ha sintomi di un possibile attacco cardiaco. In un futuro non troppo lontano potrebbe essere disponibile un software che consenta la diagnosi automaticamente.
Stando ai risultati di uno studio dell’Università Magna Graecia di Catanzaro, un ‘orologio intelligente’ potrebbe contribuire a ridurre drasticamente i tempi di diagnosi dell’infarto e quindi migliorare la prognosi dei pazienti, che dipende moltissimo dal tempo che intercorre fra l’inizio dei sintomi e l’instaurarsi di una terapia. Per l’indagine sono stati esaminati 100 soggetti, di cui 80 con sintomi di infarto e 20 asintomatici di controllo, 67 maschi, con età media di 61 anni. Sono state effettuate registrazioni dell’ECG con un Apple Watch, collocato in nove posizioni sul torace, e contemporaneamente un esame elettrocardiografico standard. È stato utilizzato l’Apple Watch perché ad oggi è l’unico smartwatch le cui funzioni ‘cardiologiche’ (dalla serie 4 in poi) sono considerate dalle autorità sanitarie USA ed Europee come un vero e proprio dispositivo medico.
La sensibilità dello smartwatch, cioè la percentuale di diagnosi di infarto identificate correttamente, è stata dell’88% (95%CI 0.78-0.97); la specificità, percentuale di ECG normali identificati correttamente, è stata del 90% (95%CI 0.78-1.00).
La possibilità di individuare un infarto in corso con rapidità e semplicità grazie all’uso di un semplice smartwatch può essere di grande aiuto nel ridurre le conseguenze negative di un attacco cardiaco. In caso di dolore toracico, soprattutto se associato a sudorazione e difficoltà di respirazione, è indispensabile effettuare subito un ECG per verificare l’eventualità di un infarto in corso ed instaurare al più presto una terapia.

JAMA Cardiol (IF=12.794) 31:e203994,2020. doi: 10.1001/jamacardio.2020.3994

TUMORE AL SENO. LA DIETA MIMA-DIGIUNO MIGLIORA LA RISPOSTA ALLA CHEMIOTERAPIA

Sono circa 370 mila gli individui che ogni anno in Italia ricevono una diagnosi di cancro (dati Airtum 2019) e per ciascuno di essi si apre un mondo di dubbi, speranze e ricerca delle opzioni terapeutiche migliori. In questo scenario la nutrizione è uno degli elementi a cui si guarda con maggiore interesse dopo una diagnosi di tumore. È ormai indubbio infatti che i nutrienti abbiano un ruolo di modulatori nei processi patologici, di guarigione e di risposta alle terapie, con effetti importanti sulla prognosi.

Nello studio multicentrico Direct, 131 donne con carcinoma mammario HER-2 negativo allo stadio 2/3 sono state randomizzate in due gruppi: uno che avrebbe seguito il proprio regime alimentare 3 giorni prima e durante i 6 cicli di chemioterapia adiuvante (quella eseguita dopo l’intervento allo scopo di ridurre il rischio di recidiva della malattia), l’altro che avrebbe seguito un regime mima-digiuno (FMD, Fasting Mimicking Diet) prima e durante la chemioterapia, per un totale di 4 giorni. Alle pazienti del secondo gruppo è stata assegnata una dieta di circa 1200 kcal il primo giorno, ridotti poi a 200 kcal nei tre giorni successivi, derivate per l’80% da carboidrati complessi.
53 pazienti su 65 (81,5%) hanno completato il primo ciclo di FMD, il 50% ne ha completati due, il 33,8% è arrivato a 3 cicli e il 20% ha completato 6 cicli. L’FMD ha sensibilmente migliorato l’efficacia della chemioterapia. La malattia definita ‘stabile’ o ‘progressiva’ era marcatamente inferiore nel gruppo mima-digiuno rispetto a quello di controllo: 11,3% contro 26,9%.
I risultati di questa ricerca, per quanto estremamente preliminari sono certamente interessanti. È possibile che la restrizione calorica protegga le cellule sane da fattori di rischio e stress come la chemioterapia, mentre le cellule malate non sono in grado di proteggersi e adattarsi alla scarsità energetica.

 

Nat Commun (IF=12.121) 11:3083,2020. DOI: 10.1038/s41467-020-16138-3

IL DIABETE DI TIPO 2 AUMENTA IL RISCHIO DI DEMENZA VASCOLARE

I pazienti con diabete mellito di tipo 2 sono maggiormente a rischio di sviluppare una demenza vascolare rispetto ad altri tipi di demenza. Lo sostiene una ricerca presentata in al 56° congresso annuale dell’Associazione Europea per lo Studio del Diabete (EASD). Lo studio, basato su una analisi di dati dello Swedish National Diabetes Register, ha esaminato 378.299 individui con diabete di tipo 2, confrontati con 1.886.022 controlli non diabetici, abbinati per età (media: 64 anni) e genere.

Dopo un follow-up medio di 7 anni, 10.143 individui con diabete di tipo 2 e 46.479 controlli hanno sviluppato una demenza. La demenza non vascolare era il tipo più comune, seguito dal morbo di Alzheimer e dalla demenza vascolare. Rispetto alla popolazione di controllo non diabetica, il rischio di sviluppare demenza vascolare e non vascolare negli individui con diabete di tipo 2 era aumentato del 35% e dell’8%, rispettivamente. Non si registrava, invece, un aumentato rischio di malattia di Alzheimer. Tuttavia, rispetto agli individui con emoglobina glicata (HbA1c) <7%, il rischio di demenza vascolare, non vascolare e di malattia di Alzheimer negli individui con HbA1c >10.1% aumentava del 93%, 67% e 34%. La presenza nei diabetici di fattori di rischio modificabili, quali ipertensione arteriosa, obesità, fumo e scarsa attività fisica spiegava oltre il 40% dell’aumento del rischio di demenza. L’eccesso di demenza vascolare riscontrato nello studio, concludono gli autori, rappresenta di per sé un valido argomento per aderire con convinzione a misure preventive consolidate, come uno stile di vita più sano, che rappresenta una strategia vincente contro possibili comorbidità nel paziente diabetico.

LA VARIABILITÀ DELLA PRESSIONE ARTERIOSA È ASSOCIATA AD ALTERAZIONI SFAVOREVOLI DELLA STRUTTURA E DELLA FUNZIONE CARDIACA

Queste sono le conclusioni a cui sono giunti i ricercatori della John Hopkins University di Baltimora, Maryland, che hanno utilizzato i dati dello studio CARDIA, studio di coorte basato su una  comunità di 5.115 partecipanti dai 18 ai 30 anni all’arruolamento (dal 25 marzo 1985 al 7 giugno 1986) e seguito per un intervallo di 30 anni. A 2.400 partecipanti dello studio CARDIA è stata misurata la PA in 8 visite in un intervallo di 25 anni; al 25° anno (dal 1 giugno 2010 al 31 agosto 2011) è stato eseguito un ecocardiogramma . Le misure di variabilità della PA sistolica e diastolica da visita a visita includevano deviazione standard (DS), variabilità reale media e variabilità indipendente dalla media. Dei 2.400 partecipanti, 1.024 erano uomini (42,7%) e 976 erano afroamericani (40,7%); l’età media (DS) al 25° anno era di 50,4 (3,6) anni. L’aumento della variabilità della PA sistolica o diastolica (1 DS) era associato a un aumento della massa del ventricolo sinistro (LV), a un peggioramento della funzione diastolica e a pressioni di riempimento LV più elevate.
È quindi opportuno mantenere valori pressori normali nel lungo termine, al fine di prevenire alterazioni della struttura e funzione miocardica compatibili con uno stato di insufficienza cardiaca.
JAMA Cardiol (IF=12.794) 5:795,2020. doi: 10.1001/jamacardio.2020.0799.

L’AMILOIDOSI CARDIACA. 5. TERAPIA

Lo scopo della terapia per tutte le forme d’amiloidosi è quello di ridurre la concentrazione plasmatica del precursore proteico al fine di favorirne il riassorbimento e, al contempo, di ridurre la formazione di fibrille e la loro infiltrazione negli organi bersaglio. Nelle amiloidosi AL tale scopo si può raggiungere contrastando e possibilmente eradicando il clone plasmacellulare responsabile della produzione di catene leggere. Il trapianto di cellule staminali autologhe è il trattamento più efficace, possibile tuttavia solo in unnumero limitato di soggetti affetti. Per coloro i quali non possono eseguire il trapianto, a causa delle co-morbilità e/o delle caratteristiche personali, la terapia di scelta è il trattamento chemioterapico.

Nella forma ATTR wild-type sono ad oggi impiegati farmaci capaci di stabilizzare la struttura terziaria della transtiretina così da ridurre la produzione di monomeri di transtiretina e rallentare il processo di fibrillogenesi. Nella forma mATTR il trapianto di fegato appare, almeno nelle forme iniziali, il trattamento di scelta, essendo la quasi totalità della transtiretina mutata prodotta dal fegato. Nei pazienti che non possono essere sottoposti a trapianto è possibile l’impiego di farmaci in grado di silenziare il gene TTR; sono molecole RNA anti-senso in grado di bloccare la traduzione dell’mRNA nel precursore proteico. Stabilizzatori e anti-senso hanno dimostrato di migliorare la qualità della vita e di ritardare la progressione della neuropatia nei pazienti con amiloidosi ATTR ereditaria.

L’AMILOIDOSI CARDIACA. 4. DIAGNOSI DIFFERENZIALE

L’amiloidosi cardiaca, essendo una malattia infiltrativa e sistemica, presenta caratteristiche assenti in altre condizioni cliniche ad essa simili. Le manifestazioni cliniche del coinvolgimento cardiaco in corso d’amiloidosi cardiaca, quali la dispnea, il cardiopalmo, l’astenia, la congestione periferica, sono aspecifiche e non aiutano nella diagnosi differenziale. Il riscontro di manifestazioni cliniche del coinvolgimento d’organo al di fuori del sistema cardiovascolare può invece facilitarla. Nella forma AL è comune l’interessamento renale e gastro-intestinale per cui è frequente il riscontro d’insufficienza renale con proteinuria, anoressia e cachessia, e difficoltà alla deglutizione. Nella forma ATTR l’interessamento nervoso è frequente e può essere accompagnato da interessamento oculare: segni e sintomi di neuropatia periferica e disautonomica (ipotensione ortostatica, sincope, perdita del controllo sfinteriale) associati a opacità del vitreo, sono comuni nell’ATTR. Merita una menzione speciale la sindrome del tunnel carpale che, specie quando bilaterale, rappresenta un segno specifico d’amiloidosi ATTRwt, in grado d’anticipare le manifestazioni cardiache di una decade. L’infiltrazione del miocardio può determinare quadri elettrocardiografici suggestivi d’amiloidosi cardiaca. Ma l’ecocardiogramma rappresenta il principale esame strumentale per la diagnosi non invasiva d’amiloidosi cardiaca. L’infiltrazione miocardica determina disfunzione sistolica già dalle fasi precoci di malattia; la frazione d’eiezione (FE), tuttavia, resta preservata fino alle fasi avanzate di malattia mentre l’evidenza di una deformazione miocardica consente il riscontro di disfunzione sistolica già dalle fasi precoci di malattia. Tra le metodiche di imaging non invasive riveste un ruolo sempre più importante la Risonanza Magnetica Cardiaca, per la sua capacità di caratterizzazione tissutale e per l’elevata risoluzione spaziale che permette una valutazione morfologia e funzionale.
La diagnosi definitiva richiede la conferma istologica della presenza di sostanza amiloide su campione bioptico ottenuto da tessuti coinvolti nel processo infiltrativo (grasso periombelicale e ghiandole salivari in prima battuta per la facile accessibilità, o in alternativa il tessuto miocardico da biopsia endomiocardica) e la sua successiva tipizzazione con metodiche immunoistochimiche. In tempi recenti l’imaging nucleare ha rivoluzionato la diagnosi d’amiloidosi ATTR. I radioisotopi osseo-specifici impiegati nella scintigrafia ossea total body legano i depositi di amiloide da transtiretina, e solo in misura minore ii depositi da catene leggere. Il grado d’accumulo a livello miocardico è variabile e determinato visivamente dallo score di Perugini (da 0 = nessun accumulo a 3 = accumulo miocardico patologico, superiore a quello osseo). Nei pazienti con score 2-3, in assenza di segni laboratoristici suggestivi per amiloidosi AL, la diagnosi non invasiva d’amiloidosi ATTR è possibile con specificità e sensibilità superiori al 99%. La successiva analisi genetica consentirà la distinzione tra forme mutant e wild-type. Nei casi non diagnostici o dubbi (score di Perugini 2-3 in presenza di screening ematologico per discrasie plasmacellulari positivo, score di Perugini 0-1 in presenza di un sospetto d’amiloidosi ATTR ancora alto), la diagnosi definitiva resta invasiva e necessita di biopsia dei tessuti coinvolti.

L’AMILOIDOSI CARDIACA. 3. DIAGNOSI

L’amiloidosi cardiaca è ampiamente sottodiagnosticata perché erroneamente considerata rara, difficile da diagnosticare e intrattabile. I recenti avanzamenti nella conoscenza della malattia hanno consentito un più frequente riscontro rispetto al passato e agevolato i percorsi diagnostici. Il sospetto diagnostico è il momento cruciale al fine di ottenere una diagnosi precoce e l’inizio di trattamenti in tempi utili per assicurare un significativo miglioramento della prognosi. L’amiloidosi cardiaca può manifestarsi come fenocopia di condizioni patologiche più comuni e prognosticamente più favorevoli quali la cardiopatia ipertensiva, la cardiopatia valvolare associata alla stenosi aortica e la cardiomiopatia ipertrofica. Ciò rende conto al tempo stesso della difficoltà nella diagnosi e della necessità di passare da una valutazione prevalentemente fenotipica ad una specificamente eziologica al fine d’intercettare in fase precoce una condizione a prognosi infausta.
Il paziente con amiloidosi cardiaca può presentare diversi quadri clinici d’esordio: scompenso cardiaco congestizio, parossismi di fibrillazione atriale, nuova insorgenza di blocchi atrio-ventricolari o blocchi di branca, dispnea e astenia associati a stenosi aortica di grado variabile. Per le caratteristiche di progressione del processo infiltrativo, il paziente può essere asintomatico fino alle fasi più avanzate di malattia. Sempre più di frequente, quindi, il sospetto diagnostico d’amiloidosi cardiaca sorge per il riscontro occasionale d’ipertrofia ventricolare sinistra all’imaging cardiovascolare. Al fine di poter giungere alla diagnosi occorre ricercare quei segni clinici, elettrocardiografici, laboratoristici e strumentali che caratterizzano la malattia. L’età avanzata, la presenza di tunnel carpale bilaterale e/o di anomalie laboratoristiche, quali il picco monoclonale al quadro proteico elettroforetico o di proteinuria all’esame delle urine delle 24 ore, quando associati a quadri di imaging ed ECG tipici, sono elementi fortemente suggestivi di amiloidosi. L’assenza di essi permette invece di escludere con elevata probabilità la diagnosi di amiloidosi.

L’AMILOIDOSI CARDIACA. 2. FISIOPATOLOGIA

Nell’amiloidosi l’infiltrazione di fibrille proteiche è disomogenea e può interessare diversi organi e ciascuno in grado variabile. Ciò giustifica l’ampia eterogeneità fenotipica della malattia. A livello cardiaco qualsiasi struttura (miocardio, apparati valvolari, pericardio) può essere potenzialmente colpita. L’infiltrazione del miocardio determina un progressivo aumento degli spessori parietali con riduzione delle dimensioni cavitarie. Il danno miocardico è multifattoriale (citotossicità diretta delle fibrille proteiche, danno cellulare da stress ossidativo ed ischemia) e causa una progressiva alterazione della funzionalità cardiaca. In sistole si ha una riduzione della capacità contrattile; in diastole, un aumento delle pressioni di riempimento. Perciò l’amiloidosi cardiaca è definita una cardiomiopatia a fenotipo ipertrofico e fisiologia restrittiva. Il danno miocardico si manifesta con l’aumento stabile e cronico dei livelli circolanti degli enzimi di necrosi miocardica (troponina cardiaca I e T).

L’infiltrazione di fibrille nel miocardio può condurre ad anomalie della genesi del ritmo (fibrillazione atriale, blocchi seno-atriali avanzati) e anomalie della conduzione (blocchi atrio-ventricolari e blocchi di branca). Il coinvolgimento valvolare è frequente e determina perlopiù insufficienza valvolare di grado lieve. Inoltre, l’amiloidosi cardiaca ATTRwt si associa a stenosi aortica. Il coinvolgimento pericardico è anch’esso frequente e causa per lo più versamento pericardico di grado lieve.

L’AMILOIDOSI CARDIACA. 1. COS’È?

Le amiloidosi sono malattie sistemiche caratterizzate da deposizione extracellulare (infiltrazione) di fibrille insolubili. Tali fibrille sono composte da precursori proteici che, a seguito di modifiche strutturali (misfolding), si aggregano in strutture polimeriche in grado di precipitare a livello extracellulare determinando disfunzione d’organo. L’amiloidosi cardiaca è riconducibile a due precursori proteici. Le catene leggere delle immunoglobuline, prodotte nel corso di discrasie plasmacellulari (es. mieloma multiplo, MGUS), nell’amiloidosi AL (Light chains amyloidosis). La transtiretina, prodotta dal fegato e in misura minore a livello oculare, nell’amiloidosi ATTR (Transthyretin amyloidosis); la transtiretina può essere strutturalmente anomala per mutazioni geniche (nella forma mutant o ATTRm) o per deficit acquisiti ad eziopatogenesi sconosciuta (nella forma wild type o ATTRwt).

Nell’amiloidosi AL, le fibrille precipitano principalmente a livello renale e gastro-intestinale e il coinvolgimento cardiaco interessa poco più della metà dei casi. Nell’amiloidosi ATTR le fibrille presentano uno spiccato tropismo per il sistema nervoso e cardiaco; il fenotipo risultante dipenderà dall’eziologia. Nella forma ereditaria, a seconda del tipo di mutazione genica, è possibile riscontrare fenotipi prevalentemente neurologici (es. mutazione Val30Met early onset), prevalentemente cardiologici (es. mutazione Ile68Leu), e misti (es. mutazione Val30Met late onset). Nella forma wild type il coinvolgimento cardiaco prevale su quello neurologico. Il coinvolgimento cardiaco, indipendentemente dalla forma di amiloidosi, ha sempre un forte impatto prognostico negativo. Tuttavia, nella forma AL la prognosi è generalmente peggiore, e questo sembra legato ad effetti citotossici diretti mediati dalla sostanza amiloide sugli organi e i tessuti coinvolti.

PROTEINE VEGETALI. ELISIR DI LUNGA VITA?

Sostituire le proteine animali con quelle vegetali riduce la mortalità per tutte le cause e per malattie cardiovascolari. I ricercatori del National Cancer Institute hanno analizzato i dati relativi a 237.036 uomini e 179.068 donne che hanno partecipato al U.S. National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study dal 1995 al 2011. L’età mediana (SD) era di 62,2 anni (5,4) per gli uomini e 62,0 (5,4) per le donne. Nel complesso, l’assunzione mediana di proteine alimentari da tutte le fonti rappresentava il 15,3% delle calorie giornaliere, con il 40% delle proteine derivanti da fonti animali e il 60% da fonti vegetali. Durante il follow-up di 15,5 anni sono deceduti 49.297 uomini e 28.317 donne.
Negli uomini, l’assunzione di 10 grammi in più di proteine vegetali per 1.000 calorie giornaliere si associa a un rischio inferiore di mortalità per tutte le cause (HR=0,88) e di mortalità per malattie cardiovascolari (HR=0,88). Nelle donne, l’assunzione dello stesso quantitativo di proteine vegetali per 1.000 calorie si associa a una mortalità inferiore per tutte le cause (HR=0,86), per malattie cardiovascolari (HR=0,83) e per cancro (HR=0,91). Inoltre, la sostituzione del 3% delle calorie derivanti da proteine animali con calorie da proteine vegetali si associa a una mortalità per tutte le cause inferiore del 10% sia negli uomini che nelle donne, nonché a una ridotta mortalità per malattie cardiovascolari (11% negli uomini e 12% nelle donne). La riduzione maggiore nella mortalità per tutte le cause è stata osservata quando le proteine vegetali hanno sostituito le proteina dell’uovo (HR 0,76 e 0,79 per uomini e donne); poi la sostituzione di proteine da carne rossa (HR 0,87 e 0,85) e da latticini (HR 0,92 per entrambi). I risultati si sono mantenuti quando i partecipanti sono stati suddivisi in sottogruppi in base a status di fumatore, diabete, consumo di frutta, uso di integratori vitaminici e stato di salute autosegnalato.

JAMA Intern Med (IF=18.652) 2020 Jul 13:e202790.