GLI ACIDI GRASSI N-3 NON RIDUCONO GLI EVENTI CARDIOVASCOLARI NEI PAZIENTI ANZIANI CON RECENTE INFARTO DEL MIOCARDIO

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L’OMEMI (OMega-3 fatty acids in Elderly with Myocardial Infarction) trial è uno studio randomizzato, in doppio cieco, in pazienti anziani (70-82 anni) con recente infarto miocardico. 1027 pazienti sono stati randomizzati a n-3FA [930 mg di acido eicosapentaenoico (EPA) e 660 mg di acido docosaesaenoico (DHA)] (n=513) o placebo (n=514). L’infarto si era verificato 2-8 settimane prima della randomizzazione.
L’outcome primario composito (morte per tutte le cause, infarto del miocardio non fatale, rivascolarizzazione, stroke o ospedalizzazione per scompenso cardiaco) si è verificato nel 21.4% dei pazienti nel gruppo n-3FA e nel 20.0% dei pazienti nel gruppo placebo (HR=1.08; 95%CI 0.82-1.41; p=0.62). Per quanto riguarda gli outcomes secondari: fibrillazione atriale nel 7.2% del gruppo n-3FA e nel 4.0% del gruppo placebo (p=0.06); sanguinamenti maggiori nel 10.7% del gruppo n-3FA e nell’11% del gruppo placebo (p=0.87).
Chi di voi è interessato agli effetti degli n-3FA sul rischio cardiovascolare noterà che i risultati dell’OMEMI sono analoghi a quelli dello STRENGHT, ma diversi da quelli del REDUCE-IT e del JELIS, che invece hanno dimostrato un beneficio degli n-3FA sugli eventi cardiovascolari (vedi articoli). La differenza è probabilmente imputabile alla diversa formulazione di n-3FA utilizzata nei quattro studi. Il REDUCE-IT e il JALIS hanno utilizzato EPA puro, mentre OMEMI e STRENGTH hanno utilizzato una combinazione di EPA e DHA. Emergerebbe quindi un chiaro beneficio dell’EPA nei confronti della miscela.

Circulation (IF=23.603) 2020 Nov 15. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052209

INTERNATIONAL POLYCAP STUDY-3: UN’UNICA PILLOLA PER RIDURRE GLI EVENTI CARDIOVASCOLARI?

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Lo studio TIPS-3 ha dimostrato che la cosiddetta “polipillola” (un’unica compressa che contiene simvastatina 40mg, atenololo 100mg, ramipril 10mg e idroclorotiazide 25mg) non solo riduce pressione sistolica e colesterolo LDL, ma diminuisce anche gli eventi cardiovascolari in pazienti con rischio cardiovascolare intermedio. Sono stati arruolati 5.713 pazienti (età media 63.9 anni, 37% diabetici) randomizzati a ricevere la polipillola (n=2.861) o placebo (n=2.852). Inoltre, sono stati randomizzati a ricevere aspirina 75 mg vs placebo. La durata media del follow up è stata 4.6 anni.

L’outcome primario composito, rappresentato da morte cardiovascolare, infarto del miocardio, stroke, scompenso cardiaco, arresto cardiaco, o rivascolarizzazione, si è verificato nel 4.4% dei pazienti trattati con polipillola e nel 5.5% in coloro che hanno ricevuto il placebo(HR=0.79, 95%CI 0.63-1.0). La mortalità per cause cardiache è stata del 2.9% nel gruppo che assumeva la polipillola e del 3,5% in quello placebo. L’aspirina ha ridotto l’incidenza di stroke e l’aggiunta di aspirina alla polipillola ha prodotto una maggiore riduzione degli eventi cardiovascolari rispetto al doppio placebo.

La polipillola, che aumenta la compliance alla terapia, rappresenta quindi una buona strategia terapeutica per pazienti con un rischio cardiovascolare intermedio. Ovviamente non è indicata nei pazienti intolleranti anche ad uno solo dei principi attivi contenuti.

 

New Engl J Med (IF=74.699) 384:216,2021. doi: 10.1056/NEJMoa2028220

ALIMENTI E NUTRIENTI CON EFFETTI SULLA PRESSIONE ARTERIOSA

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A seguito dell’articolo di lunedì riportiamo oggi qualche dato in relazione agli effetti pressori di alcuni alimenti e nutrienti.

 

Barbabietola rossa
Fra gli alimenti ad azione antipertensiva grande attenzione è rivolta alle fonti naturali di nitrati (NO3−) quali precursori del monossido di azoto (NO), importante sostanza ad azione vasodilatatoria e quindi ipotensiva. Una volta ingeriti, i nitrati inorganici vengono metabolizzati alla forma bioattiva e successivamente immessi in circolo. Fra gli alimenti con elevate concentrazioni di nitrati inorganici vi è la barbabietola rossa, il cui consumo, già in acuto, è associato a riduzione dei livelli di pressione arteriosa in soggetti normotesi o affetti da ipertensione di primo grado. Dati derivati da una meta-analisi di 13 studi clinici controllati contro placebo, che hanno coinvolto 324 partecipanti, hanno mostrato come la supplementazione di barbabietola rossa fosse associata a una riduzione significativa di pressione arteriosa sistolica [−4.1 mmHg (95%CI −6.1 a −2.2)] e diastolica [-2 mmHg (95%CI -3.0 a -0.9)].

Ibisco
L’Hibiscus sabdarrifa, o Karkadé, è una pianta utilizzata ampiamente in Medioriente per la preparazione di tisane. È una fonte importante di flavonoidi e vitamina C ed è stata ampiamente studiata per il suo effetto antipertensivo e blandamente ipoglicemizzante. L’ibisco avrebbe anche un leggero effetto ipocolesterolemizzante, ma solo nei pazienti affetti da sindrome metabolica/insulino-resistenza. Una metanalisi di trials clinici controllati conclude che la somministrazione costante di Ibisco è associata a una riduzione di pressione arteriosa sistolica di 7.6 mmHg e diastolica di 3.5 mmHg.

Sali di Magnesio
Fra i nutrienti, il magnesio è uno di quelli che influenza maggiormente la pressione arteriosa, stimolando direttamente la sintesi di prostaciclina e NO, riducendo il tono e la reattività vascolare. Una metanalisi di 34 studi clinici controllati, che hanno coinvolto 2.028 soggetti, ha confermato l’effetto antipertensivo della supplementazione di magnesio con una riduzione significativa della pressione sistolica (2-3 mmHg) e diastolica (3-4 mmHg). Il problema principale del magnesio in quanto tale è la scarsa biodisponibilità, per cui sono stati sviluppati sali che ne migliorano l’assorbimento intestinale, limitando anche gli effetti osmotico-lassativi.

PRESSIONE NORMALE-ALTA: UN TARGET IDEALE PER L’APPROCCIO NUTRACEUTICO

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Negli ultimi due decenni gli epidemiologi si sono concentrati sull’effetto di livelli pressori subottimali, non francamente patologici. Nelle Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Società Europea dell’Ipertensione (ESH) una pressione “Normale-Alta” è definita dal riscontro ripetuto di valori di pressione sistolica compresi fra 130 e 139 mmHg e/o di pressione diastolica compresi fra 85 e 89 mmHg. Questa condizione clinica interessa circa il 30% della popolazione generale ed è caratterizzata da un rischio cardiovascolare che sembra crescere in modo proporzionale rispetto ai valori ottimali di 120/80 mmHg.
Le Linee Guida dell’ESH definiscono i suggerimenti per gli interventi non farmacologici  sulla pressione normale-alta: ridurre l’assunzione di sale a <5 grammi/die; ridurre l’assunzione di alcool (specie nelle donne); aumentare il consumo di verdure, frutta fresca e secca, olio d’oliva, latticini a basso contenuto in grasso, riducendo l’apporto di carne; ottimizzare il peso corporeo e la circonferenza vita; aumentare l’esercizio aerobico regolare; annullare l’esposizione attiva o passiva al fumo di sigaretta.
La Società Italiana Ipertensione Arteriosa (SIIA) ha prodotto un ampio documento di consensus evidence-based sul razionale di impiego e l’evidenza clinica per l’utilizzo di numero elevato di nutrienti, nutraceutici e fitoterapici. Fra gli alimenti, l’evidenza più convincente si ha per barbabietola rossa, ibisco, succo di melograno, semi di sesamo e catechine (specie infuso di tè). Fra i nutrienti, i livelli pressori possono essere ridotti da magnesio, potassio (da usarsi con cautela nei pazienti con insufficienza renale avanzata e/o assumenti diuretici risparmiatori di potassio/antialdosteronici), e vitamina C. Fra i nutraceutici non-nutrienti, sono di interesse gli estratti di aglio invecchiato, la frazione flavonoica del biancospino, isoflavoni della soia, il resveratrolo, e la melatonina.
In ogni caso, i documenti promossi da SIIA ed ESH stressano l’importanza di non considerare mai l’approccio nutraceutico in sostituzione di quello farmacologico, quando questo sia indicato.

DIETA VEGETARIANA O VEGANA? AUMENTA IL RISCHIO DI FRATTURE OSSEE

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Una alimentazione vegetariana o vegana aumenta il rischio di fratture ossee. È quanto emerge da uno studio condotto da ricercatori delle Università britanniche di Oxford e Bristol, che hanno analizzato i dati relativi all’alimentazione di un campione di oltre 54000 persone, raccolti negli anni dal 1993 al 2001. 29830 individui erano onnivori, 15499 vegetariani e 1892 vegani. Durante il follow-up, terminato nel 2010, sono state registrate 3941 fratture ossee a braccia (566), polsi (889), anche (945), gambe (366), caviglie (520), o altre sedi (467). È emerso che i vegetariani e i vegani avevano un rischio aumentato del 9% (HR 1.09; 95%CI 1.00-1.19) e del 43% (HR 1.43; 95%CI 1.20-1.70) di fratture ossee rispetto a chi seguiva un’alimentazione onnivora.

La causa, ipotizzano gli autori, sarebbe da ricercare nel ridotto apporto di proteine nobili e calcio.  Le proteine in grado di innescare la sintesi proteica sono, infatti, principalmente le proteine nobili di carne, pesce, uova e formaggi, fonte quest’ultimi anche di calcio.
Lo studio ha però un importante limite: gli autori infatti non hanno distinto tra fratture dovute a cadute accidentali e fratture spontanee. Un conto è una frattura dovuta con sicurezza a un deficit di minerali o a una salute ossea precaria; altra cosa sono le fratture provocate da un forte trauma.

BMC Med (IF=6.782) 18:353,2020.  doi: 10.1186/s12916-020-01815-3.

PRESSIONE SANGUIGNA. L’IPERTENSIONE NOTTURNA AUMENTA IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE

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Le persone che soffrono di innalzamenti della pressione sanguigna durante la notte sono a maggior rischio di eventi cardiovascolari e insufficienza cardiaca. A questa conclusione è giunto uno studio della Jichi Medical University di Tochigi, in Giappone.
I ricercatori hanno esaminato i dati di 6.359 pazienti (68.6±11.7 anni, 48% maschi) con almeno un fattore di rischio per eventi cardiovascolari, ma nessun sintomo di malattia cardiovascolare, sottoposti a monitoraggio della pressione per 24 ore. Dopo un follow-up medio di 4,5 anni si sono verificati 309 eventi cardiovascolari, tra cui 119 ictus, 99 episodi di malattia coronarica e 88 casi di insufficienza cardiaca.
Ogni aumento di 20mmHg di pressione sistolica durante la notte era associato a un rischio maggiore di malattia cardiovascolare aterosclerotica e di insufficienza cardiaca. Una pressione notturna più elevata di quella diurna era associata a un aumento del rischio di malattie cardiovascolari (HR 1.48; 95%CI 1.05-2.08) e in particolare di insufficienza cardiaca (HR 2.45; 95%CI 1.34-4.48).
Durante il sonno, la posizione supina aumenta il ritorno venoso, con conseguente aumento del precarico cardiaco. Inoltre, l’innalzamento della pressione sistolica notturna agisce notevolmente sulla tensione della parete cardiaca, aumentando sia il precarico che il postcarico.

Circulation (IF=23.603) 142:1810,2020. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049730

COLESTEROLO LDL. ACIDO BEMPEDOICO EFFICACE IN ENTRAMBI I SESSI. MEGLIO NELLE DONNE

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L’acido bempedoico (Nilemdo®) riduce significativamente i livelli di colesterolo-LDL (LDL-C) nei pazienti di entrambi i sessi, sottoposti a terapia statinica o intolleranti alle statine, con una riduzione maggiore nelle partecipanti di sesso femminile. È quanto emerge dai risultati dei trial clinici di Fase III, presentati alla Sessione Scientifica virtuale dell’American Heart Association (AHA) 2020.
Lo studio ha incluso 3.621 pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica e/o ipercolesterolemia familiare eterozigote (HeFH), in terapia ipolipemizzante di background, comprese le statine alla massima dose tollerata. Dopo 12 settimane di terapia, l’acido bempedoico, rispetto al placebo, ha ridotto il livello di LDL-C in entrambi i sessi: del 21,2% nelle donne e del 17,4% negli uomini (corretto per placebo; P=0,044). In una seconda analisi in pazienti intolleranti alle statine (pazienti che non assumevano statine o ne assumevano a basso dosaggio), il livello di LDL-C si è ridotto del 27.7% nelle donne e del 22,1% negli uomini (P=0,079). I livelli basali di LDL-C erano leggermente più alti nelle donne. L’acido bempedoico è stato generalmente ben tollerato da ambo i sessi in entrambi i gruppi.
Questi dati dimostrano i benefici dell’acido bempedoico nelle donne e negli uomini che lottano per mantenere bassi i livelli di LDL-C, molti dei quali stanno già assumendo altre terapie ipolipemizzanti per cercare di raggiungere gli obiettivi raccomandati. In Europa le malattie cardiovascolari causano una percentuale maggiore di decessi tra le donne (51%) rispetto agli uomini (42%), uccidendo il doppio delle donne rispetto a tutte le forme di cancro messe insieme. Nei trial clinici sulle terapie ipolipemizzanti, le pazienti sono spesso sottorappresentate e i dati di efficacia nei due sessi sono generalmente scarsi.

CAFFÈ APPENA SVEGLI DOPO AVER DORMITO MALE? NON È UNA BUONA IDEA

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Dopo aver dormito male, bere un caffè forte per “svegliarsi” prima di colazione non è una buona idea. Perché? Il caffè a digiuno riduce la tolleranza al glucosio, aumentando il rischio di sviluppare un diabete mellito di tipo 2. Molto meglio fare prima colazione e poi prendere il caffè.
A questa conclusione è giunto un piccolo studio anglo-taiwanese, randomizzato in crossover, condotto in 29 giovani adulti (età 21±1 anni, BMI 24.4±3.3 kg/m2). I soggetti sono stati sottoposti a un test di tolleranza orale al glucosio (OGTT) dopo un ristoratore sonno notturno, dopo un sonno notturno disturbato (sveglia di 5 min ogni ora) e dopo un sonno notturno disturbato seguito dall’assunzione di un caffè nero (300 mg di caffeina).
La qualità del sonno non ha influenzato l’esito dell’OGTT. Al contrario, l’aggiunta del caffè al sonno disturbato ha causato un aumento significativo del picco glicemico medio (8.96 mmol/l  vs 8.20 mmol/l) e del picco insulinico medio (310 pmol/l vs 235 pmol/l).

Br J Nutr (IF=3.334)124:1114,2020. doi: 10.1017/S0007114520001865

GLI OMEGA 3 NON SONO SUPERIORI AL PLACEBO NEL RIDURRE GLI EVENTI CARDIOVASCOLARI NEL PAZIENTE AD ALTO RISCHIO CARDIOVASCOLARE

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I risultati dello STRENGTH trial sono stati presentati al congresso dell’American Heart Association 2020, svoltosi quest’anno in modalità virtuale, per le ben note ragioni.
Lo scopo dello studio è stato di valutare l’efficacia della combinazione EPA+DHA (omega-3) verso placebo in pazienti con dislipidemia e alto rischio cardiovascolare. Si tratta di uno studio randomizzato, in doppio cieco, in cui sono stati arruolati 6.539 pazienti nel gruppo omega-3 e 6.539 nel gruppo placebo. La mediana del follow-up è stata di 42 mesi. L’età media dei pazienti era di 63 anni. Il 35% dei pazienti era di sesso femminile e il 70% aveva un diabete mellito. Il trial è stato interrotto precocemente perché un’analisi ad interim programmata ha rivelato una bassa probabilità di beneficio nel gruppo omega-3. L’outcome primario composito di morte cardiovascolare, infarto del miocardio, stroke, rivascolarizzazione percutanea, o ospedalizzazione per angina instabile si è verificato nel 12,3% dei pazienti del gruppo omega-3 e nel 12,2% dei pazienti del gruppo placebo (p=0,84). Per quanto riguarda gli outcomes secondari si è evidenziato: fibrillazione atriale nel 2,2% dei pazienti nel gruppo omega-3 e 1,3% nel gruppo placebo (p<0,001); eventi avversi gastrointestinali nel 24,7% (omega-3) e 14,7% (placebo); sanguinamenti maggiori nel 0,8% (omega-3) e 0,7% (placebo).
Chi di voi è interessato agli effetti degli acidi grassi omega-3 sul rischio cardiovascolare noterà che i risultati dello STRENGHT sono diversi da quelli del REDUCE-IT e del JELIS, che invece hanno dimostrato un beneficio degli omega-3 sugli eventi cardiovascolari. La differenza è probabilmente imputabile alla diversa formulazione di omega-3 utilizzata nei tre studi. Il REDUCE-IT e il JALIS hanno utilizzato EPA puri, mentre lo STRENGTH ha utilizzato una combinazione di EPA e DHA. Emergerebbe quindi un chiaro beneficio dell’EPA nei confronti della miscela.

LOMITAPIDE PER LA TERAPIA DELL’IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE OMOZIGOTE

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La Lomitapide (Lojuxta®) è il primo inibitore della proteina di trasferimento microsomiale dei trigliceridi (MTP) approvato come farmaco innovativo per la terapia di pazienti con ipercolesterolemia familiare omozigote (HoFH). Agisce legandosi direttamente e selettivamente all’MTP riducendo così l’assemblaggio e la secrezione delle lipoproteine contenenti apo-B sia nel fegato che nell’intestino.

L’efficacia e la sicurezza della Lomitapide sono stati valutati in diversi studi clinici, che hanno dimostrato una riduzione media dei livelli plasmatici di colesterolo-LDL superiore al 50%. La Lomitapide presenta generalmente una buona tollerabilità; gli eventi avversi più comuni sono, come atteso sulla base del meccanismo d’azione, a livello gastrointestinale ed epatico.
Per valutare la sicurezza e l’efficacia a lungo termine della Lomitapide nella pratica clinica  “real life”, è stato istituito il registro europeo LOWER, che raccoglie dati sui pazienti con HoFH europei trattati con Lomitapide. L’analisi dei dati relativi ai primi 5 anni (dall’istituzione del registro al febbraio 2019) conferma l’efficacia di Lomitapide utilizzando dosaggi più bassi rispetto al trial di Fase III (dose mediana: 10 mg vs 40 mg). Inoltre non sono stati segnalati eventi avversi inattesi e l’incidenza di eventi avversi seri e di ipertransaminasemia è stata più bassa di quella registrata nei trials di Fase III.

J Clin Lipidol (IF=3.860) 2020 Aug 18. doi: 10.1016/j.jacl.2020.08.006