QUALE MISURAZIONE PRESSORIA PER DEFINIRE IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE?

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È a voi ben nota la relazione esistente tra valori di pressione arteriosa e morbilità e mortalità cardiovascolare. Negli anni sono andate consolidandosi modalità differenti per la misurazione dei valori pressori. Tra esse, la pressione misurata nello studio del medico o “office”, la pressione misurata dal paziente al proprio domicilio o “home” e la pressione misurata con il monitoraggio continuo ambulatoriale o “ambulatory”. A tutt’oggi, le informazioni sugli effetti dannosi a livello cardiovascolare di valori pressori elevati e, di converso, dei benefici associati alla riduzione dei valori pressori con il trattamento farmacologico sono state ottenute in studi epidemiologici e clinici che hanno impiegato prioritariamente la misurazione della pressione office. Un’analisi recente ha preso peraltro in esame la possibilità, già presa in considerazione in studi precedenti, che vi sia una relazione più stretta con gli eventi e la mortalità cardiovascolare dei valori pressori ottenuti con il monitoraggio ambulatoriale. Lo studio IDACO ha considerato i dati di una popolazione di oltre 11.000 soggetti (età media 54.7 anni, 49.3% donne) di provenienza Europea, Asiatica e Sud-Americana, raccolta tra il 1988 e il 2010 e seguita per un follow-up medio di 13.8 anni, in cui oltre alla misurazione “office” era stato effettuato il monitoraggio ambulatoriale. Entrambi i valori pressori sono significativamente associati alla mortalità e all’incidenza di eventi cardiovascolari. Peraltro, i valori medi notturni e delle 24 ore derivati dal monitoraggio ambulatoriale sono più strettamente associati con la mortalità e con gli eventi cardiovascolari (CVE) rispetto alla misurazione “office”, sia per la pressione sistolica [mortalità: HR 1.23 (notte), 1.22 (24h), 1.12 (office); CVE: HR 1.36, 1.45, 1.20] che diastolica (mortalità: 1.16, 1.14, 1.07; CVE: 1.26, 1.30, 1.14). Pertanto, la pressione media notturna e delle 24 ore misurate con il monitoraggio ambulatoriale dovrebbero essere quelle ottimali per la definizione del rischio cardiovascolare correlato ai valori pressori. Peccato che lo studio non includesse anche la misurazione “home”, oggi consigliata dalle principali linee guida.

JAMA (IF=51.273) 322:409,2019

SIGARETTE ELETTRONICHE E FUNZIONE VASCOLARE NEI FUMATORI CRONICI

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L’utilizzo delle sigarette elettroniche (e-cig) è sempre più diffuso e molti fumatori abbandonano le sigarette tradizionali a favore di questi dispositivi. Tuttavia, non sono noti gli effetti cardiovascolari del passaggio dalla sigaretta tradizionale a quella elettronica. Lo studio che vi proponiamo oggi ha determinato l’impatto vascolare del passaggio dalla sigaretta tradizionale a quella elettronica nei fumatori cronici. È uno studio prospettico randomizzato che ha arruolato 145 soggetti di età ≥18 anni senza storia di malattie cardiovascolari, che avevano fumato ≥15 sigarette/giorno per un periodo pari o superiore a 2 anni e no avevano malattie cardiovascolari accertate. I partecipanti sono stati randomizzati a utilizzare e-cig con nicotina o senza nicotina per 1 mese. Coloro che non erano disposti a smettere di fumare sigarette tradizionali hanno costituito un gruppo di controllo. La funzionalità vascolare è stato valutata misurando la dilatazione flusso-mediata (FMD) e la velocità dell’onda di polso (pulse wave velocity, PWV)(vedi articoli precedenti). La compliance è stata valutata misurando i livelli di monossido di carbonio. Ad 1 mese dal passaggio da sigaretta tradizionale a e-cig si è prodotto un significativo miglioramento dell’FMD (1.49%; 95%CI 0.93 – 2.04), senza differenze significative tra e-cig con o senza nicotina (Figura).

La rigidità vascolare valutata mediante PWV è diminuita di 0.529 m/s (95%CI -0.946 — -0.112). Le donne e i soggetti con compliance maggiore hanno tratto maggior beneficio dal passaggio da sigaretta tradizionale a e-cig. Pertanto, abbandonare il consumo di sigarette tradizionali a favore dei dispositivi elettronici produce effetti benefici sulla funzionalità vascolare, evidenti già dopo un mese.

J Am Coll Cardiol (IF=18.639) 13 Nov 2019. doi: 10.1016/j.jacc.2019.09.067

DIABETE TIPO 2: ATTENZIONE AI CIBI ULTRA-ELABORATI

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I cibi altamente elaborati (“ultraprocessed foods”) sono spesso ricchi di zuccheri, grassi e calorie. Il consumo di questi cibi è stato collegato a un aumento del rischio di sviluppare un’ampia varietà di problemi di salute tra cui malattie cardiovascolari, ipertensione, iperlipidemia, obesità e alcuni tipi di cancro. Uno studio condotto dall’Università di Parigi offre ulteriori prove che collegano il consumo di questi alimenti allo sviluppo di diabete mellito di tipo 2 (DM2).
I ricercatori hanno esaminato i dati relativi a 104.707 adulti non diabetici, 21.800 [20.8%] uomini e 82.907 [79.2%] donne. I partecipanti avevano in media 43 anni all’inizio dello studio e la maggior parte è stata seguita per almeno sei anni. Complessivamente, circa il 17% dell’alimentazione dei partecipanti consisteva in alimenti ultra-elaborati. Il consumo di tali alimenti era maggiore nei soggetti giovani, obesi, fumatori e che svolgevano scarsa attività fisica; inoltre, i soggetti che consumavano maggiori quantità di questi cibi tendevano a introdurre un maggior numero di calorie, con un’alimentazione di scarsa qualità. Durante il periodo di studio, a 821 individui è stato diagnosticato un DM2. I partecipanti sono stati suddivisi in quartili in base al consumo di cibi ultra-elaborati. All’aumentare del consumo ha corrisposto un progressivo aumento nell’incidenza di DM2: 113, 125, 143 e 166 casi per 100.000 anni-persona dal primo (minor consumo) al quarto (maggior consumo) quartile. Ogni aumento di 10 punti percentuali nella quantità di alimenti ultra-elaborati consumata è stato associato a un rischio aumentato del 15% di sviluppare diabete. La connessione tra alimenti ultra-elaborati e diabete permane anche dopo correzione per una serie di marcatori della qualità nutrizionale, per presenza di disturbi metabolici e per eventuali aumenti di peso.
Un’ulteriore prova che limitare il consumo di alimenti ultra-elaborati e privilegiare alimenti non trasformati o minimamente trasformati, oltre a mantenere un’alimentazione nutrizionalmente sana, a basso contenuto di sale, zucchero e grassi, fa bene alla salute.

JAMA Intern Med (IF=20.768) 16 Dec 2019. doi: 10.1001/jamainternmed.2019.5942

IL COUS-COUS

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Dalla Dietista del Centro, Raffaella Bosisio

L’alimento base della cucina nordafricana, il cous-cous, è costituito da grano duro cotto al vapore. Di origine berbera (da cui il nome kuskusu, che significa macinato), è ampiamente diffuso anche in Sicilia dove esiste un festival annuale che lo celebra raggruppando tutte le ricette più golose. Le qualità nutrizionali sono identiche a quelle della pasta comune, quindi ottima fonte di carboidrati, di proteine e di vitamine del gruppo B. Interessante il contenuto di fibra soprattutto insolubile, che contribuisce a dare senso di sazietà e al mantenimento costante della glicemia. Ricco di selenio, copre la metà del fabbisogno giornaliero di questo micronutriente; le proteine sono composte da amminoacidi di medio valore. Nel cous-cous precotto, a seguito del processo di cottura al vapore, l’amminoacido essenziale lisina è limitato. Facile ovviare a questa carenza abbinandolo con carni o pesci, risultando così un piatto unico ben bilanciato. L’apporto energetico 376Kcal/100 grammi risulta elevato, ma grazie all’assorbimento dell’acqua durante la preparazione, il peso e il volume aumentano di 3 volte. La porzione indicata è di circa 80 grammi per persona, prestandosi a numerose ricette facilmente eseguibili.

STENOSI AORTICA NELL’IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE

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La stenosi della valvola aortica (SA) è la malattia valvolare cardiaca più comune. Livelli elevati di colesterolo-LDL (LDL-C) sono un fattore di rischio per lo sviluppo della malattia, ma il trattamento ipolipemizzante non sembra impedirne la progressione. L’importanza del LDL-C nello sviluppo della SA rimane quindi poco chiara. I pazienti con ipercolesterolemia familiare (FH) hanno livelli molto elevati di LDL-C dalla nascita fino all’inizio del trattamento ipolipemizzante. Pertanto, l’FH può servire come malattia-modello per studiare l’importanza del LDL-C nello sviluppo della SA.
A tal proposito ricercatori norvegesi hanno voluto confrontare l’incidenza di SA in tutti i pazienti con FH geneticamente diagnosticata in Norvegia con l’incidenza nella popolazione norvegese totale (circa 5 milioni di persone). Lo studio è basato sul registro norvegese dei pazienti con FH, esaminando i soggetti con riscontro di SA per la prima volta tra il 2001 e il 2009. In totale, sono stati riscontrati 53 casi di SA in 3.161 persone (1.473 uomini [46.6%]) con FH durante 18.300 persone-anni di follow-up. L’età media al momento dell’inclusione e al momento del riscontro di SA era di 39.9 anni (intervallo 8-91 anni) e 65.0 anni (intervallo 44-88 anni), rispettivamente. Il rapporto di incidenza di SA tra pazienti FH e popolazione generale è stato di 7.9 (95%CI 6.1-10.4) per uomini e donne combinati, 8.5 (95%CI 5.8-12.4) nelle donne e 7.4 (95%CI 5.0-10.9) negli uomini, indicando quindi un marcato aumento del rischio di SA nei pazienti FH rispetto alla popolazione generale, e corroborando il ruolo del LDL-C nello sviluppo della malattia.

JAMA Cardiol (IF=11.866) 4:1156,2019

EFFICACIA DELLA “POLIPILLOLA” NELLA PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI

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Il trial PolyIran, uno studio a due bracci, pragmatico, randomizzato a cluster, innestato all’interno del Golestan Cohort Study (GCS), uno studio di coorte di 50.045 partecipanti di età compresa tra 40 e 75 anni della provincia del Golestan in Iran, ha valutato efficacia e sicurezza di una polipillola di 4 farmaci (aspirina, atorvastatina, idroclorotiazide ed enalapril o valsartan) nella prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari. I soggetti sono stati assegnati (1:1) a intervento non farmacologico (dieta sana con basso contenuto di sale, zucchero e grassi, esercizio fisico, controllo del peso e astinenza dal fumo) o a trattamento con polipillola una volta al giorno. I partecipanti sono stati seguiti per 60 mesi. L’outcome primario era un composito di eventi cardiovascolari maggiori. Sono stati arruolati 6838 soggetti, 3417 nel gruppo di intervento non farmacologico e 3421 nel gruppo polipillola. Durante il follow-up, 301 (8.8%) partecipanti nel gruppo di intervento non farmacologico hanno avuto eventi cardiovascolari maggiori, rispetto a 202 (5.9%) partecipanti nel gruppo polipillola (HR 0.66, 95%CI 0.55-0.80). Non è stata riscontrata alcuna interazione statisticamente significativa con la presenza (HR 0.61, 95%CI 0.49-0.75) o assenza di malattie cardiovascolari preesistenti (HR 0.80, 95%CI 0.51-1.12). L’incidenza di eventi avversi era simile tra i due gruppi di studio.

Lancet (IF=59.102) 394:672,2019

ANCHE NELL’ANZIANO IN PREVENZIONE PRIMARIA, L’INTERRUZIONE DELLA TERAPIA CON STATINE AUMENTA IL RISCHIO DI EVENTI CARDIOVASCOLARI

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È stato condotto uno studio di coorte su oltre 120.000 pazienti, utilizzando le banche dati sanitarie nazionali francesi e includendo tutti i soggetti che avevano compiuto 75 anni nel 2012-14, in prevenzione primaria e con un’aderenza al trattamento con statine ≥80% in ciascuno dei 2 anni precedenti.
Durante il follow-up di 2.4 anni, il 14.3% ha interrotto il trattamento con statine (tre mesi consecutivi senza esposizione alla terapia) e il 4,5% ha sperimentato un evento cardio-cerebrovascolare. Il rischio di sviluppare un qualsiasi evento cardiovascolare (Figura), un evento coronarico, o un evento cerebrovascolare nei soggetti che interrompevano il trattamento era superiore del 33% (HR 1.33, 95%CI 1.18-1.50), del 46% (HR 1.46, 95%CI 1.21-1.75) e del 26% (HR 1.26, 95%CI 1.05-1.51) rispetto a coloro che continuavano la terapia.

Questo dato conferma il ruolo della terapia ipolipemizzante anche nell’anziano, e sottolinea la necessità di mantenere una buona aderenza a essa.

Eur Heart J (IF=24.899) 40:3516,2019

LA TERAPIA ANTIPERTENSIVA? MEGLIO ALLA SERA

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Il trial Hygia Chronotherapy, condotto nell’ambito delle cure primarie, ha confrontato gli effetti della terapia anti-ipertensiva somministrata in due diversi momenti della giornata, prima di coricarsi e al risveglio, al fine di valutare se il timing della somministrazione influenza la riduzione del rischio cardiovascolare prodotta dal trattamento dell’ipertensione. Lo studio multicentrico prospettico e controllato ha arruolato 19084 pazienti ipertesi (10614 uomini e 8470 donne con età media d 60.5 ± 13.7 anni), randomizzati (1:1) a ricevere l’intera dose giornaliera della terapia antipertensiva (≥1 farmaci) al momento di coricarsi (n=9552) o al risveglio (n=9532). All’arruolamento e durante il follow-up (comprensivo di almeno una visita all’anno), il controllo pressorio è stato valutato mediante monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa condotto per 48 ore. Durante il follow-up (di durata mediana pari a 6.3 anni) l’outcome primario – costituito dal composito di mortalità cardiovascolare, infarto miocardico, rivascolarizzazione coronarica, scompenso cardiaco o ictus – è stato osservato in 1752 partecipanti. Dopo aggiustamento per fattori confondenti (età, sesso, comorbilità quali diabete di tipo 2 e malattia renale cronica, fumo, colesterolo, pressione sistolica media notturna e precedenti eventi cardiovascolari), il rischio di andare incontro all’outcome primario è risultato significativamente più basso nei soggetti in cui la terapia era stata somministrata al momento di coricarsi, sia per quanto riguarda l’outcome composito (HR 0.55, 95%CI 0.50-0.61) (Figura), sia per i suoi singoli componenti, ovvero mortalità cardiovascolare (HR 0.44, 95%CI 0.34-0.56), infarto del miocardio (HR 0.66, 95%CI 0.52-0.84), rivascolarizzazione coronarica (HR 0.60, 95%CI 0.47-0.75), scompenso cardiaco (HR 0.58, 95%CI 0.49-0.70) e ictus (HR 0.51, 95%CI 0.41-0.63).

Pertanto, possiamo concludere che l’assunzione serale della terapia anti-ipertensiva determina una maggiore riduzione del rischio cardiovascolare rispetto alla stessa terapia somministrata la mattina al risveglio.

Eur Heart J (IF=24.889) 2019 Oct 22. doi: 10.1093/eurheartj/ehz754.

LO SCIROPPO D’AGAVE

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Dalla Dietista del Centro, Raffaella Bosisio

Lo sciroppo d’agave, o succo d’agave come viene chiamato più comunemente, si ricava dall’Agave americana e tequilana, presente in Messico e in tutta l’America centrale. È un dolcificante naturale con sapore neutro, facilmente solubile, impiegato soprattutto nelle bevande. Il suo indice glicemico è simile a quello del fruttosio, ha un apporto calorico di 310 kcalorie per 100 gr, ma grazie al suo alto potere dolcificante ne è sufficiente una quantità minore rispetto al normale saccarosio. Il succo d’agave si ottiene mediante filtrazione dalle parti solide della pianta, per poi essere scaldato in modo da attivare la trasformazione dell’amido in fruttosio; quindi viene concentrato. Il metodo di produzione industriale è messo in discussione da molti nutrizionisti perché la concentrazione finale di fruttosio risulta molto elevata; inotre i sali minerali e le vitamine originariamente presenti sono stati persi a causa le alte temperature utilizzate nel procedimento. Si distinguono tre tipologie di prodotti: crudo con un gusto delicato e prodotto a basse temperature, ambra con sapore deciso e color caramello, e scuro di colore forte, spesso impiegato come condimento sui pancake.

INCLISIRAN: UNA NUOVA ARMA CONTRO L’IPERCOLESTEROLEMIA?

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Inclisiran è un silenziatore dell’RNA specificamente diretto verso l’mRNA di PCSK9 (Figura. A. Il recettore LDL (LDLR) espresso sulla membrana cellulare lega le LDL e il complesso viene internalizzato nell’endosoma. B. LDL e LDLR si staccano. C. LDLR ricicla sulla membrane cellulare. D. LDL viene degradata nei lisosomi. E. Il gene che codifica per PCSK9 viene trascritto e l’mRNA viene tradotto in proteina; PCSK9 viene secreta nel plasma o rimane all’interno della cellula. F. In entrambi i casi PCSK9 lega LDLR e lo avvia alla degradazione nei lisosomi. G. Inclisiran impedisce la traduzione dell’mRNA in proteina PCSK9. In questo modo agisce in modo diverso dagli anticorpi anti-PCSK9, che (H) impediscono il legame di PCSK9 a LDLR sulla membrana cellulare).
Inclisiran è un farmaco non ancora disponibile commercialmente, che viene somministrato solo due volte l’anno con iniezione sottocutanea. Lo studio ORION-10 (di fase 3) ha arruolato 1561 pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica già in trattamento con statine e li ha assegnati in modo casuale a inclisiran 300 mg o placebo, somministrati per iniezione sottocutanea al giorno 1 e al giorno 30, quindi ogni 6 mesi per i successivi 18 mesi. Il 90% dei pazienti arruolati era in terapia con statine, il 9% con ezetimibe. Il livello medio basale di LDL era 105 mg/dL. Alla fine dello studio (giorno 510), i livelli di LDL-colesterolo nel gruppo inclisiran si erano ridotti del 58% rispetto al placebo. L’incidenza di eventi avversi era simile nei due gruppi. Il 2.6% dei pazienti trattati con inclisiran ha manifestato reazioni al sito di iniezione (0.9% nei pazienti trattati con placebo); la maggior parte delle reazioni è stata lieve, alcune sono state moderate e nessuna è stata grave o persistente.