La chirurgia bariatrica si propone sempre più come una valida opzione terapeutica per contrastare il carico di morbilità, disabilità e mortalità causato dall’obesità. Essendo l’esperienza ormai pluridecennale, si può cominciare a ragionare sugli esiti a lungo termine di questo approccio terapeutico.

Il New England Journal of Medicine ha pubblicato un lavoro di Ted Adams e coll. sul follow-up a 12 anni di 418 pazienti gravemente obesi sottoposti a bypass gastrico Roux-en-Y, in cui lo stomaco viene diviso in due parti: una sacca superiore più piccola (circa il 10% dello stomaco), che viene congiunta al digiuno, e una sacca inferiore più grande (circa il 90% dello stomaco), che viene completamente esclusa dal passaggio degli alimenti. Lo studio ha preso in considerazione gli effetti di tale intervento su peso corporeo, incidenza e remissione di diabete di tipo 2, ipertensione, e dislipidemia. Due gruppi di pazienti (rispettivamente di 417 e 321 soggetti) con obesità grave, non sottoposti a intervento sono serviti da controllo.

A 2 anni dall’intervento i pazienti operati hanno perso in media più di 45 kg di peso. Dopo 12 anni, il 93% dei pazienti ha mantenuto una perdita di peso di almeno il 10%, rispetto al peso iniziale; il 70% ha mantenuto un calo ponderale di almeno il 20% e nel 40% degli operati la riduzione di peso è stata di almeno il 30%. Solo l’1% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico ha riguadagnato tutti i chili persi con l’intervento. Sul fronte del diabete, l’incidenza di questa condizione a 12 anni dall’intervento è stata del 3% (8 pazienti su 303), contro il 26% in entrambi i gruppi di controllo. Tra coloro che erano diabetici prima dell’intervento, a due anni dal bypass gastrico risultavano in remissione 66 pazienti su 88 (il 75%), a 6 anni 54 pazienti su 87 (il 62%) e a 12 anni 43 pazienti su 84 (il 51%); il 69% dei pazienti operati che risultava in remissione dal diabete a due anni dall’intervento, lo era ancora a distanza di 12 anni. Nei pazienti operati, l’incidenza di ipertensione e dislipidemia era inferiore rispetto ai controlli.

N Engl J Med (IF=72.406) 377:1143,2017

È a voi noto che il sovrappeso e l’obesità predispongono all’insorgenza del diabete mellito di tipo 2. Ma vale anche il contrario? Perdendo peso si guarisce dal diabete? La risposta è sì. Lo dimostra lo studio DIRECT, i cui risultati sono stati appena pubblicati sulla prestigiosa rivista Lancet.

Lo studio ha reclutato 306 inglesi e scozzesi ai quali era stato diagnosticato un diabete di tipo 2 nei precedenti 6 anni, con età compresa tra 20 e 65 anni e indice di massa corporea (BMI) tra 27 e 45 Kg/m² (quindi sovrappeso-obesi). Un gruppo (controllo) è stato trattato con terapia anti-diabetica convenzionale; nell’altro (intervento), la terapia anti-diabetica è stata sospesa e sostituita con un’alimentazione liquida ipocalorica (825-853 Kcal/die) per 3-5 mesi, seguita da una reintroduzione graduale di cibi solidi con supporto dietetico mirato al mantenimento del peso corporeo raggiunto con la dieta liquida. L’obiettivo primario consisteva in una perdita di peso di almeno 15 kg con remissione del diabete [definita come il raggiungimento di un’emoglobina glicata inferiore a  6,5% (< 48 mmol/mol)].

Dopo 12 mesi dal reclutamento, 36 pazienti (24%) del gruppo intervento hanno perso almeno 15 kg di peso (nessuno nel gruppo controllo); 68 pazienti (46%) del gruppo intervento e 6 (4%) del gruppo controllo sono guariti dal diabete. Nell’intera popolazione esaminata, la remissione del diabete è direttamente correlata alla perdita di peso: nessuno dei 76 pazienti che hanno aumentato il peso corporeo durante lo studio è guarito dal diabete, mentre una remissione della malattia è stata osservata in 6 degli 89 pazienti (7%) che hanno perso 0-5 kg, in 19 dei 56 pazienti (34%) che hanno perso 5-10 kg, in 16 dei 28 pazienti (57%) che hanno perso 10-15 kg, e in 31 dei 36 (86%) pazienti che hanno perso più di 15 kg. Quindi si conferma che perdere peso in modo consistente e duraturo non è semplice, ma il beneficio che si ottiene per la salute, in questo caso con la remissione del diabete e l’abbandono di qualsiasi terapia anti-diabetica, è considerevole.

Ovviamente lo studio DIRECT non si proponeva di studiare i meccanismi che sottendono alla relazione perdita di peso-remisssione del diabete, ma le conoscenze accumulate negli ultimi decenni dicono che la perdita di peso migliora la sensibilità insulinica nei muscoli e nel fegato, riduce il grasso viscerale e potrebbe migliorare la secrezione insulinica; nel lungo periodo, il calo ponderale potrebbe anche contribuire a preservare la massa beta-cellulare.

Lancet (IF=47.831) 05 Dic 2017, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33102-1

L’obesità è un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari e si associa a un’aumentata mortalità per tutte le cause. Quest’ultima relazione non è però del tutto chiara nel paziente diabetico, con alcuni studi che dimostrano addirittura il contrario, ovvero che nel diabetico l’obesità riduce la mortalità rispetto al normopeso. Per cercare di chiarire questo paradosso studiosi sudcoreani hanno condotto un’enorme indagine prospettica in cui hanno esaminato l’associazione tra indice di massa corporea (BMI) e mortalità in soggetti normoglicemici (glicemia a digiuno <100 mg dL), o con alterata glicemia a digiuno (IFG) (100-125 mg dl), diabete di nuova diagnosi (≥126 mg dL), e diabete prevalente (auto-riferito). Quasi 13 milioni di adulti sono stati monitorati per più di 10 anni, durante i quali 454.546 uomini e 239.877 donne sono deceduti.

È stata osservata un’associazione a forma di U tra BMI e mortalità, indipendentemente dalla condizione della glicemia, sesso, età e storia di fumo; la mortalità aumentava al variare del BMI al di sotto o al di sopra di un valore ideale, diverso per ciascuna delle quattro categorie esaminate. Il valore di BMI ideale, associato alla mortalità più bassa, andava aumentando con l’aggravarsi della condizione metabolica: 23,5-27,9 kg/m² nei soggetti normoglicemici, 25-27,9 kg/m² in quelli con IFG, 25-29,4 kg/m² nei diabetici di nuova diagnosi, e 26,5-29,4 kg/m² in quelli con diabete prevalente. La mortalità aumentava con l’aggravarsi della condizione metabolica negli individui a basso BMI, ma la relazione si invertiva all’aumento del BMI, a conferma che nel paziente diabetico il sovrappeso favorisce la longevità.

Diabetes Care (IF=11.857) April 2017, DOI: https://doi.org/10.2337/dc16-1458