Lo studio LEADER (Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes) dimostra che nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 e alto rischio cardiovascolare, la liraglutide, un analogo del GLP-1, riduce gli eventi cardiovascolari sia nei pazienti con storia di infarto miocardico/ictus sia in quelli con malattia cardiovascolare aterosclerotica senza infarto miocardico/ictus. Lo studio LEADER è un trial randomizzato che ha confrontato la liraglutide (1.8 mg/die o dose massima tollerata) con placebo in 9.340 pazienti con diabete mellito di tipo 2 e alto rischio cardiovascolare, con un follow-up medio di 3,8 anni. L’outcome primario era un composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale o ictus non fatale (eventi cardiovascolari maggiori, ECM). I gruppi di rischio in questa analisi post hoc sono stati definiti in base ad una anamnesi positiva per infarto miocardico/ictus, malattia cardiovascolare aterosclerotica senza infarto miocardico/ictus o alla sola presenza di fattori di rischio cardiovascolari.

Dei 9.340 pazienti, 3692 (39.5%) avevano una storia positiva di IM/ictus, 3.083 (33.0%) avevano una malattia cardiovascolare aterosclerotica senza IM/ictus e 2.565 (27.5%) avevano solo fattori di rischio cardiovascolari. Il 18.8% dei pazienti con una storia di IM/ictus, l’11.6% dei pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica senza IM/ictus e il 9.8% dei pazienti con fattori di rischio cardiovascolari ha sviluppato un ECM. La liraglutide ha ridotto gli eventi nei pazienti con storia di IM /ictus (322 su 1.865, 17.3% contro 372 su 1.827 pazienti, 20.4%, HR=0.85, IC 95% 0.73-0.99) e in quelli con malattia cardiovascolare aterosclerotica senza IM/ictus (158 su 1.538, 10.3% contro 199 su 1.545 pazienti, 12.9%, H=0.76, IC 95% 0.62-0.94) rispetto al placebo, ma non nei pazienti con fattori di rischio (HR =1.08, IC 95% 0.84-1.38).

Circulation (IF=18.881) 138:2884,2018

I pazienti diabetici di tipo 1 con scarso controllo glicemico hanno maggiori probabilità di procurarsi una frattura se cadono rispetto a quelli ben controllati. Non è così nei pazienti con diabete di tipo 2. L’evidenza giunge da uno studio su una popolazione britannica condotto dall’Università di Basilea. I ricercatori hanno esaminato i dati relativi a 47.000 diabetici, di cui 3.329 con diabete di tipo 1 e 44.275 con diabete di tipo 2, con diagnosi eseguita tra il 1995 e il 2015. Durante il periodo di studio, 672 pazienti con diabete di tipo 1 e 8.859 con diabete di tipo 2 hanno riportato fratture ossee.
Nei diabetici di tipo 1, il rischio di fratture è più elevato del 39% quando i il controllo glicemico non è adeguato (emoglobina glicata, HbA1c>8.0%), rispetto ai pazienti ben controllati dal punto di vista glicemico (HbA1c≤7.0%). Nei pazienti con diabete di tipo 2, invece,  un inadeguato controllo glicemico non aumenta il rischio di fratture.
Diverse complicanze del diabete possono contribuire a un aumento del rischio di cadute e fratture: il deterioramento cognitivo, la neuropatia, che riduce la capacità di mantenere una corretta postura, la retinopatia o altri danni agli occhi, che rendono più difficile individuare gli ostacoli. Nei pazienti con diabete di tipo 1 reclutati nello studio, la presenza di complicanze vascolari, come la retinopatia, e l’insufficienza renale hanno aumentato del 29% e del 100% la probabilità di incorrere in fratture.

J Clin Endocrinol Metab (IF=5.789) 2019 Jan 16. doi: 10.1210/jc.2018-01879

Sono state presentate dalle due più importanti società scientifiche del settore, l’European Association for the Study of Diabetes (EASD) e l’American Diabetes Association (ADA), le nuove linee guida congiunte per il trattamento del diabete di tipo 2. La nuova edizione rappresenta l’aggiornamento delle linee guida 2015.
Queste le principali novità della versione 2018.
Educazione alla malattia e alla sua terapia. A tutti i pazienti dovrebbe essere garantito un accesso continuo all’educazione relativa all’autocontrollo del diabete e alla gestione della malattia, attraverso suggerimenti e consigli su diagnosi della malattia, monitoraggio della glicemia, mantenimento di uno stile di vita appropriato, impatto della terapia.
Attenzione ai pazienti obesi o in sovrappeso. Tutti i pazienti dovrebbero ricevere adeguate informazioni e prescrizioni relative alla nutrizione. In particolare, i pazienti obesi o in sovrappeso dovrebbero essere informati dei benefici per la salute derivanti dalla perdita di peso e incoraggiati a impegnarsi in un programma di corretta alimentazione, che dovrebbe indicare anche quali alimenti sostituire con altri più salutari. Allo stesso tempo, andrebbero incoraggiati a mettere in atto programmi di implementazione dell’attività fisica, visto il loro effetto favorevole sul controllo della glicemia. La chirurgica metabolica è il trattamento raccomandato per i soggetti con diabete di tipo 2 e un indice di massa corporea (BMI) superiore a 40 oppure di 35-39.9, che non siano riusciti a ottenere un calo ponderale adeguato o a migliorare in maniera significativa le loro comorbilità.
Terapia sempre più a misura di paziente. Le preferenze del paziente devono diventare un fattore importante nella scelta della terapia e devono riguardare la via di somministrazione dei farmaci, gli effetti indesiderati e i costi (nel caso in cui sia il paziente stesso a doversi sobbarcare l’onere della spesa).
I farmaci: conferme e novità. La metformina continua a essere indicata come il primo farmaco da utilizzare nel trattamento del diabete di tipo 2 (salvo controindicazioni). Sulla scelta del secondo farmaco, da affiancare alla metformina, entrano in gioco le preferenze del paziente e le sue caratteristiche, in particolare per quanto riguarda la presenza di malattie cardiovascolari, scompenso cardiaco e insufficienza renale. Nel caso di pazienti con insufficienza renale cronica, scompenso cardiaco o patologie cardiovascolari su base aterosclerotica, la scelta dovrebbe cadere sugli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2), in particolare su quelli con benefici provati in questi contesti di patologia.

Diabetologia 61:2461,2018

Il diabete o lo scarso controllo della glicemia accelerano l’invecchiamento del cervello. Uno studio pubblicato sulla rivista Diabetologia mostra che diabete o prediabete (condizione di scarso controllo della glicemia che precede l’esordio della malattia vera e propria) sono associati ad accelerato declino cognitivo.

Lo studio condotto da Wuxiang Xie dell’Imperial College London ha coinvolto 5139 soggetti (diabetici, prediabetici e sani, età media 65.6 anni) reclutati nell’English Longitudinal Study of Ageing (ELSA). La funzione cognitiva è stata analizzata ogni due anni, nell’arco di 10 anni.

La ricerca dimostra che, indipendentemente dalla diagnosi di malattia, chi ha difficoltà a mantenere il controllo della glicemia a lungo termine presenta un accelerato declino delle funzioni mentali e in particolare di abilità quali memoria, orientamento e funzioni esecutive (abilità di pianificazione, risoluzione dei problemi, etc) rispetto a coetanei che hanno un buon controllo glicemico. Più sono elevati i valori di emoglobina glicata (indice di un cattivo controllo glicemico), più rapido è il declino cognitivo. Significa che ritardare il più possibile l’esordio del diabete o comunque gestire bene la malattia con un impeccabile controllo glicemico nel tempo possono essere strategie utili a rallentare il declino cognitivo.

Diabetologia (IF=6.080) 61:839, 2018

Un gruppo di ricercatori scandinavi coordinato da Leif Groop, della Lund University di Malmo, propone una rivoluzione nella classificazione delle varie forme di diabete mellito nell’adulto (quello comunemente detto di tipo 2). Secondo gli autori, mentre la diagnosi di diabete si basa sulla misurazione della glicemia, i pazienti presentano diverse manifestazioni cliniche della malattia, diversi tassi di progressione e complicanze. Per sviluppare la loro proposta, gli autori hanno esaminato quasi 9000 pazienti con nuova diagnosi di diabete mellito, e preso in considerazione sei caratteristiche comunemente misurate nei pazienti diabetici: età alla diagnosi, indice di massa corporea, livello di emoglobina glicata e di anticorpi anti decarbossilasi dell’acido glutammico (GADA), la stima di funzionalità delle cellule beta attraverso l’homeostatic model assessment 2 (HOMA-2), e la resistenza all’insulina. Hanno quindi confrontato i risultati ottenuti con quelli di diverse popolazioni di pazienti diabetici, dalla Svezia alla Finlandia.

L’analisi delle diverse caratteristiche ha consentito di identificare cinque gruppi di pazienti. Il gruppo 1 è caratterizzato da malattia a insorgenza precoce, indice di massa corporea relativamente basso, scarso controllo metabolico, carenza di insulina e presenza di GADA, un cosiddetto “grave diabete autoimmune”. Il gruppo 2 è simile al precedente, ma con GADA negativi, ed  è stato classificato come “grave diabete insulino-carente”. Il gruppo 3 è caratterizzato da insulino-resistenza e alto indice di massa corporea, ed è stato classificato come “diabete insulino-resistente”. Il gruppo 4 è caratterizzato da obesità non accompagnata da marcata insulino-resistenza, ed è stato classificato come” lieve diabete correlato all’obesità”. Infine, il gruppo 5, che includeva pazienti più anziani con una modesta alterazione metabolica, è stato classificato come “diabete lieve correlato all’età”.
I gruppi 1 e 2 hanno mostrato livelli di emoglobina glicata sostanzialmente più elevati e una maggior prevalenza di chetoacidosi al momento della diagnosi. Il rischio di sviluppare una retinopatia diabetica è più elevato nel gruppo 2, mentre il gruppo 3 ha mostrato una più alta prevalenza di steatosi epatica non alcoolica e un maggior rischio di sviluppare una malattia renale cronica. Gli autori propongono questa nuova classificazione nel tentativo di ottimizzare l’approccio terapeutico a pazienti con quadri dismetabolici diversi.

Lancet Diabetes Endocrinol (IF=19.742) 2018 Mar 1. pii: S2213-8587(18)30051-2.

Nelle persone con prediabete, nelle quali il controllo del metabolismo glucidico è già compromesso ma la malattia non è ancora conclamata, la glicemia si impenna dopo i pasti; un fenomeno da tenere sotto controllo, visto che queste oscillazioni verso l’alto dei livelli di glucosio nel sangue aumentano il rischio di sviluppare un diabete di tipo 2 e si associano nel tempo a importanti danni a livello del sistema cardiovascolare.

Si tratta di un fenomeno noto da tempo, che trova ora una possibile spiegazione scientifica: alcune persone assorbono più rapidamente e in maggior quantità di altre gli zuccheri alimentari a causa di un’aumentata espressione intestinale del co-trasportatore sodio/glucosio 1 (SGLT1). L’assorbimento intestinale del glucosio introdotto con gli alimenti avviene prevalentemente nella prima porzione dell’intestino, cioè nel duodeno. A tale livello il glucosio attraversa la parete intestinale grazie ai trasportatori SGLT-1 e GLUT2, raggiungendo così la circolazione sanguigna (Figura).

Ricercatori dell’Università ‘Magna Graecia’ di Catanzaro hanno esaminato una popolazione di 54 individui, normoglicemici, prediabetici e diabetici di tipo 2, sottoposti a curva da carico orale di glucosio e ad esofago-gastro-duodenoscopia con biopsie della mucosa duodenale sulle quali è stata valutata l’espressione del trasportatore SGLT-1. I soggetti pre-diabetici, con elevata risposta glicemica al carico di glucosio, hanno aumentati livelli del trasportatore SGLT-1 nel duodeno, paragonabili a quelli riscontrati nei pazienti con diabete di tipo 2, rispetto agli individui con risposta glicemica normale. Nell’intera casistica, l’espressione di SGLT-1 nel duodeno correla con la glicemia dopo carico orale di glucosio, a indicare che l’aumento dei livelli duodenali del trasportatore SGLT-1 (e il conseguente eccessivo assorbimento intestinale del glucosio) rappresenta uno dei meccanismi responsabili dell’iperglicemia post-prandiale nel pre-diabetico.
Tenendo in considerazione che l’attività del trasportatore SGLT-1 può essere inibita da alcuni composti fenolici presenti nella frutta e che sono attualmente in fase di sviluppo farmaci con una doppia azione inibitoria sui trasportatori SGLT-1 e SGLT-2 (quest’ultimo presente a livello renale), è possibile ipotizzare che la correzione dell’eccessivo assorbimento intestinale del glucosio potrà rappresentare una strategia terapeutica utile non solo per trattare l’iperglicemia post-prandiale, ma anche per prevenire lo sviluppo del diabete nei soggetti a rischio.

J Clin Endocrinol Metab (IF=5.455) 102:3979,2017