Un controllo pressorio intensivo (pressione arteriosa sistolica, PAS<120 mmHg) rispetto a quello standard (<140 mmHg) non riduce l’incidenza di demenza e di deterioramento cognitivo di grado lieve: è quanto descritto dai ricercatori del gruppo SPRINT MIND (Memory and cognition IN Decreased hypertension), lo studio ancillare del Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Come già menzionato su questa pagina, lo studio ha arruolato adulti ipertesi di età ≥50 anni, senza anamnesi di diabete o ictus, randomizzati a un obiettivo di PAS<120 mmHg (gruppo di trattamento intensivo, n = 4.678) o PAS<140 mmHg (gruppo di trattamento standard, n = 4.683). La randomizzazione è iniziata nel novembre 2010, con termine di follow-up per gli outcomes cognitivi (demenza e deterioramento cognitivo lieve) fissato a luglio 2018. La funzione cognitiva è stata valutata mediante uno screening iniziale basato sulla valutazione della funzione cognitiva globale (Montreal Cognitive Assessment [MoCA]), su test di apprendimento e memoria (Logical Memory forms e Wechsler Memory Scale) e sulla velocità di elaborazione (Digit Symbol Coding Test della Wechsler Adult Intelligence Scale). A questi si aggiungeva il Functional Activities Questionnaire per la valutazione dello stato funzionale. In base al punteggio ottenuto i partecipanti potevano essere indirizzati a batterie di esami aggiuntivi, mentre informazioni cliniche supplementari, comprensive di sintomi psichiatrici e di informazioni sulla qualità della vita, nonché eventuali ospedalizzazioni contribuivano a definire l’outcome di interesse. Tra i 9.361 partecipanti randomizzati (età media 67.9 anni, 3.332 donne [35,6%]), 8.563 (91,5%) hanno completato almeno 1 valutazione cognitiva di follow-up. Durante un follow-up mediano totale di 5.11 anni, 149 partecipanti nel gruppo di trattamento intensivo e 176 nel gruppo di trattamento standard hanno sviluppato una demenza (7.2 vs 8.6 casi per 1.000 anni-persona, HR 0.83; 95% CI, 0.67-1.04), una differenza non statisticamente significativa. Il controllo intensivo della pressione arteriosa ha invece ridotto significativamente il rischio di decadimento cognitivo lieve (14.6 vs 18.3 casi per 1000 persone-anno, HR 0.81, 95% CI,  0.69-0.95), con effetto attenuato dopo correzioni multiple.

JAMA (IF=47.661) 321:553,2019

La variabilità della pressione arteriosa a lungo termine (giorno per giorno o visita per visita) è un predittore di rischio cardiovascolare, ma meno si conosce circa l’impatto di altre misure della variabilità pressoria intraindividuale sullo stesso rischio. Ricercatori neozelandesi hanno condotto un’analisi del rischio di incidenza e ricorrenza di eventi cardiovascolari in relazione alla variabilità a breve termine (10 secondi) della pressione arteriosa. Gli autori hanno condotto misurazioni della pressione arteriosa sistolica per 10 secondi, riproducendo forme d’onda relative alla pressione arteriosa centrale, in 4.999 adulti (58% uomini; età compresa tra 50-84 anni; 13.4% con un precedente evento cardiovascolare). Dopo un follow-up mediano di 4.6 anni si sono verificati 310 eventi cardiovascolari incidenti e 187 ricorrenti. L’analisi multivariata con correzioni multiple ha mostrato un’associazione tra variabilità pressoria sistolica centrale ed incidenza di primi eventi cardiovascolari: il rischio di sviluppare un primo evento è raddoppiato negli individui nel sestile più alto di variabilità pressoria rispetto a quelli nel sestile più basso. In maniera analoga, la variabilità pressoria sistolica centrale è anche associata a un più alto rischio di eventi cardiovascolari ricorrenti.

J Hypertens (IF=4.099) 37:530,2019

 Un recente documento della European Society of Cardiology (ESC) e della European Society of Hypertension (ESH) ha rivisto i criteri per la definizione delle cosiddette “crisi ipertensive”, stabilendo che siano denominate “urgenze ipertensive” quelle condizioni caratterizzate da un aumento marcato dei valori pressori (oltre 180/110 mmHg) in assenza di segni acuti di danno d’organo, mentre siano denominate “emergenze ipertensive” le condizioni in cui l’aumento dei valori pressori sia associato alla comparsa di segni acuti di danno d’organo. In quest’ultimo caso, le manifestazioni cliniche possono comprendere sindromi coronariche acute, ictus o emorragia cerebrale, dissecazione aortica e insufficienza renale acuta.
Indipendentemente dalla definizione, i ricoveri presso il pronto soccorso riconducibili all’ipertensione arteriosa sono in constante aumento anche in Italia. Tale aumento comporta non solo l’occupazione del posto letto in area critica, ma anche un notevole impiego di risorse economico-sanitarie per gli accertamenti diagnostici e l’ottimizzazione terapeutica di questa tipologia di pazienti. Sulla base di tali considerazioni, l’identificazione di fattori potenzialmente in grado di predire l’accesso in pronto soccorso per urgenza/emergenza ipertensiva è rilevante al fine di contenere la spesa sanitaria e ridurre il numero di ospedalizzazioni per ipertensione. Tra questi il sesso femminile, l’obesità, la presenza di cardiopatia ipertensiva o ischemica, l’impiego di terapie farmacologiche complesse (politerapia) e l’abuso di sostanze stimolanti o di farmaci anti-infiammatori o cortisonici.
Un recente studio ha sottolineato l’importanza di un altro elemento coinvolto nello sviluppo di urgenze/emergenze ipertensive. Tale studio ha valutato l’aderenza al trattamento farmacologico prescritto mediante determinazione diretta sul campione delle urine in una coorte di 100 pazienti ipertesi trattati afferenti al pronto soccorso per “crisi ipertensiva” (16 con emergenza ipertensiva, e 84 con urgenza ipertensiva) nel periodo compreso tra ottobre 2014 e giugno 2015. Tra i pazienti in cui è stato possibile eseguire correttamente l’esame delle urine (n=62), il 24% è risultato essere non aderente alla terapia e il 36% parzialmente aderente alla terapia farmacologica prescritta. Oltre la metà dei soggetti che si sono rivolti al pronto soccorso a causa dell’ipertensione arteriosa è risultata quindi non aderente alla terapia farmacologica antipertensiva. Fattori correlati alla non aderenza sono risultati essere una storia di ipertensione di più lunga data, un numero maggiore di compresse ed un numero maggiore di farmaci.
Sebbene lo studio abbia incluso un numero relativamente ridotto di pazienti, fornisce ugualmente alcuni spunti interessanti di riflessione sulla necessità di mantenere nel tempo un efficace controllo dei valori pressori entro i limiti raccomandati attraverso la semplificazione del trattamento farmacologico antipertensivo e l’uso sempre più esteso di terapie di associazione in singola pillola, come raccomandato dalle recenti linee guida ESC/ESH 2018 sull’ipertensione arteriosa.

J Clin Hypertens (IF=2.629) 21:55,2019

L’aumento della pressione arteriosa associato all’età non è un fenomeno naturale, ma è piuttosto legato allo stile di vita. È quanto emerge da uno studio trasversale su due comunità amerindie isolate, gli Yanomami e gli Yekwana, che vivono in un’area remota della foresta pluviale venezuelana, inaccessibile via terra. La comunità Yanomami è composta da cacciatori-raccoglitori dalla cultura tra le più primitive al mondo. Il popolo Yekwana vive vicino alla comunità Yanomami, ma la presenza di una pista di atterraggio per aerei di piccolo motore ha consentito che fosse raggiunto da missioni umanitarie, con simultanea diffusione di aspetti dello stile di vita occidentale, compresa l’esposizione intermittente ad alimenti sofisticati e al sale da cucina.

Gli autori dello studio hanno esaminato la pressione arteriosa di 72 Yanomami e 83 Yekwana, di età compresa tra 1 e 60 anni, nel periodo tra ottobre 2015 e febbraio 2016. I due gruppi erano omogenei in termini di età, genere e altezza, mentre differivano per peso e BMI, più elevati negli Yekwana (48.4 vs 41.4 kg e 23.4 vs 21.2 kg/m²). Rispetto agli Yekwana, gli Yanomami avevano una pressione arteriosa media più bassa, sia sistolica (PAS, 95.4 mmHg vs 104.0 mmHg) che diastolica (PAD, 62.9 mmHg vs 66.1 mmHg). PAS e PAD non variavano con l’età negli Yanomami (0.00 mmHg/anno e -0.02 mmHg/anno), ma aumentavano negli Yekwana (0.25 mmHg/anno e 0.18 mmHg/anno). I dati indicano che le curve pressorie delle due comunità già divergono nell’infanzia: all’età di 1-20 anni, la pendenza della curva PAS-età era più accentuata negli Yekwana rispetto agli Yanomami (differenza media 0.99 mmHg/anno). Questo piccolo studio trasversale dimostra un diverso andamento pressorio con l’età in due comunità isolate con diversa esposizione a influenze occidentali. Nella comunità Yekwana, più occidentalizzata, l’aumento della pressione arteriosa è correlato all’età e inizia già nell’infanzia, diversamente da quanto avviene nella comunità Yanomami, non raggiunta da tali influssi. L’aumento della pressione arteriosa associato all’età non sembra essere quindi un fenomeno naturale, ma è piuttosto correlato all’esposizione a precise abitudini occidentali. Questa osservazione rende ragione del potenziale beneficio di intervenire sullo stile di vita già nei bambini per prevenire l’ipertensione arteriosa.

JAMA Cardiol (IF=10.133) 3:1247,2018

L’automisurazione della pressione arteriosa predice meglio la prognosi rispetto alla misurazione clinica, è popolare tra i pazienti e approvata dalle linee guida su diagnosi e terapia dell’ipertensione. Tuttavia, c’è incertezza sul programma di autocontrollo ottimale. Gli autori dello studio che vi proponiamo oggi hanno cercato di determinare il programma di automisurazione ottimale per prevedere futuri eventi cardiovascolari e determinare la “vera” pressione arteriosa del paziente. A tale scopo sono stati inclusi nell’analisi i risultati di 37 studi che hanno confrontato diversi programmi di automisurazione con prognosi o affidabilità/riproducibilità in adulti ipertesi. Aumentare il numero di giorni di misurazione ha migliorato la potenza prognostica: il 72%-91% del valore predittivo massimo teorico è stato raggiunto con misurazioni per 3 giorni consecutivi; sale all’86%-96% con misurazioni per 7 giorni. I dati disponibili sono ancora relativamente scarsi, ma si deduce che momento della misurazione (p. es. mattina o sera) e numero di misurazioni giornaliere non influenzano il valore predittivo dell’automisurazione. Gli autori concludono che la pressione arteriosa domiciliare può essere misurata per 3 giorni, aumentati a 7 solo quando la pressione arteriosa media è vicina a una soglia diagnostica o di trattamento.

Amer J Hypertens (IF=3.046) 2019 Jan 22. doi: 10.1093/ajh/hpy185

 Le recenti linee guida europee per il trattamento dell’ipertensione arteriosa hanno importanti novità tra le quali spicca la raccomandazione a un maggior utilizzo delle misurazioni della pressione arteriosa (PA) al di fuori dell’ambulatorio del medico, in particolare l’auto-misurazione domiciliare. Questa raccomandazione risponde a diverse esigenze, tra cui la disponibilità di un ulteriore strumento per confermare la presenza di ipertensione arteriosa e la possibilità di diagnosticare la presenza di ipertensione da camice bianco (caratterizzata da valori di PA elevata in ambulatorio medico ma PA normale domiciliare) o mascherata (caratterizzata invece da PA normale in ambulatorio ma PA elevata domiciliare). L’ipertensione da camice bianco è presente del 30% degli individui (>50% nei pazienti molto anziani) e dipende dalla reazione d’allarme alla misurazione da parte del medico. L’ipertensione mascherata è presente in circa il 15% dei pazienti con valori normali di PA misurata nell’ambulatorio medico, ed è associata a stress, obesità, diabete, malattia renale cronica, e familiarità di ipertensione. Inoltre l’auto-misurazione della PA da parte del paziente può avere effetto positivo sull’aderenza alla terapia e sul controllo pressorio

I valori da riportare al medico sono rappresentatati dalla media delle misurazioni ottenute con un apparecchio semiautomatico (acquistabile in farmacia), ottenute in almeno 3 giorni (anche se meglio 6-7 giorni) consecutivi, prima di ogni visita ambulatoriale. È importante che il paziente venga istruito a eseguire due misurazioni a distanza di 1-2 minuti al mattino e alla sera; il paziente deve essere seduto da almeno 5 minuti, comodamente, in modo che la schiena sia correttamente supportata dallo schienale della sedia e che l’avambraccio sia appoggiato su una superficie (per esempio di un tavolo o di una scrivania) in modo che il braccio sia all’altezza del cuore.

L’importanza di ottenere dati dall’auto-misurazione domiciliare è sostenuta dagli studi che dimostrano una migliore riproducibilità, una migliore correlazione alla presenza di danno d’organo mediato dall’ipertensione e un maggior valore predittivo degli eventi cardiovascolari rispetto alla PA misurata in ambulatorio medico.

Nello studio che vi proponiamo oggi è stata valutata la relazione tra pressione arteriosa misurata in ambulatorio (PAA) o valutata attraverso monitoraggio nelle 24 ore (PAM) e mortalità in un’ampia coorte di pazienti arruolati in ambito di cure primarie. Sono stati analizzati i dati di una coorte nazionale multicentrica spagnola basata su un registro che includeva 63.910 adulti esaminati dal 2004 al 2014. I pazienti sono stati classificati in quattro categorie: ipertensione sostenuta (PAA e PAM elevate), ipertensione da camice bianco (PAA elevata e PAM normale), ipertensione mascherata (PAA normale e PAM elevata), normotensione (PAA e PAM normali). Durante un follow-up mediano di 4.7 anni, 3808 pazienti sono deceduti, 1295 di questi per cause cardiovascolari. L’ipertensione mascherata è risultata più fortemente associata alla mortalità totale (HR 2.83; 95% CI 2.12-3.79) dell’ipertensione sostenuta (HR 1.80; 95% CI 1.41-2.31) e dell’ipertensione da camice bianco (HR 1.79; 95% CI 1.38-2.32). I risultati per la mortalità cardiovascolare erano simili a quelli per la mortalità totale.

N Engl J Med (IF=79.260) 378:1509,2018

Le nuove linee guida per il trattamento dell’ipertensione arteriosa della Società Europea di Cardiologia e della Società Europea di Ipertensione (ESC/ESH) dedicano ampio spazio al trattamento del paziente anziano e molto anziano. Già le linee guida del 2013 avevano notevolmente modificato l’approccio all’iperteso anziano, modificando i valori soglia a cui iniziare il trattamento e i valori target da raggiungere. Inoltre era stato dato rilievo alla presenza di disabilità e fragilità nelle decisioni terapeutiche. Diversamente dalle ultime linee guida americane (2017, AHA/ACC), che non specificano grandi differenze tra giovane e anziano, nelle nuove linee guida europee le raccomandazioni per la popolazione anziana, suddivisa in due fasce di età (65-79 anni e ≥80 anni), sono piuttosto precise e diverse da quelle della popolazione generale. In particolare, nei pazienti ultraottantenni rimane il valore soglia di pressione arteriosa sistolica (SBP)≥160 mmHg per iniziare il trattamento (tabella).

Il valore target di SBP da raggiungere con il trattamento (purché ben tollerato) negli anziani (sia 65-79 anni che ≥80 anni) è di 130-139 mmHg, più elevato rispetto ai più giovani, per i quali il target è ≤130 mmHg.

Le linee guida peraltro mostrano, soprattutto nel paragrafo destinato al trattamento dell’anziano, notevoli cautele. In particolare sottolineano come, nei pazienti più anziani o fragili, l’eventuale comparsa di ipotensione ortostatica o post-prandiale sia sempre in agguato e consigliano per questo l’uso del monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore. Raccomandano di evitare valori di BPS <130 mmHg e di prestare particolare attenzione a eventuali effetti negativi o di tollerabilità associati al trattamento antiipertensivo, più frequenti nell’anziano. Attenzione anche alla funzionalità renale che dovrebbe essere valutata frequentemente per rilevare possibili aumenti della creatinina sierica e riduzioni di eGFR come conseguenza di episodi ipotensivi e quindi di riduzione della perfusione renale.

Nella scelta della terapia iniziale le linee guida sottolineano come nell’anziano i farmaci consigliati siano gli stessi raccomandati per i più giovani: terapie di combinazione fissa ACE-inibitore o ARB più calcio antagonista o diuretico tiazidico. Nel paziente molto anziano o fragile va esercitata una maggiore cautela, iniziando con una monoterapia.

Blood Press. 27:314-340,2018

L’utilizzo di apps e smartphones per scopi sanitari è in grande espansione in tutto il mondo. Alcune di esse si propongono di stimare la pressione arteriosa (PA) sfruttando i segnali fotopletismografici registrati dalla fotocamera dello smartphone. Nessuna di tale apps è stata fino a oggi testata scientificamente. Lo studio iPARR (iPhone App Compared With Standard RR Measurement) si propone di confrontare le misurazioni della PA effettuate con smartphone e con un misuratore di pressione automatico (oggi il metodo consigliato per il monitoraggio della PA). Condotto dall’Ospedale Universitario di Basilea, ha coinvolto più di 1000 individui e non è stato ancora terminato.

I risultati ottenuti in un sottogruppo di 32 donne gravide sono stati recentemente pubblicati sulla rivista Hypertension. Ciascuna donna è stata sottoposta a tre misurazioni con i due strumenti, per un totale di 96 confronti. La pressione sistolica (PS) misurata con lo smartphone era in media più elevata di 5 mmHg rispetto a quella rilevata con lo strumento di riferimento, con una grande variabilità da misurazione a misurazione. 31, 53 e 64 dei 96 confronti mostravano una differenza di PS di 0-5, 0-10 o 0-15 mmHg.

Lo smartphone sovrastimava la PS quando questa era bassa e la sottostimava quando era in un intervallo medio-alto (Figura). Lo studio pubblicato ha coinvolto un numero molto limitato di soggetti in una particolare condizione clinica, e i risultati non vanno quindi estrapolati alla popolazione generale. Tuttavia, in attesa dei risultati sull’intera coorte dello studio iPARR, la misurazione della PA con lo smartphone deve essere considerata inattendibile.

Hypertension (IF=6.857) 71:1164,2018